村卫生院通用表格.docx

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1、乡（镇）基本公共卫生服务项目基本情况汇总表村项目0-6岁儿童管理人数7-64岁管理人数65岁及以上老年管理人数Il型糖尿病管理人数高血压管理人数结核病管理人数重精管理人数孕产妇管理人数合心村01756530000时间：2017-07-12村基本公共卫生服务项目基本情况汇总表社项目0-6岁儿童管理人数7-64岁管理人数65岁及以上老年管理人数Il型糖尿病管理人数高血压管理人数结核病管理人数重精管理人数孕产妇管理人数105101700020218190003021035000401602000502806000605401000乡（镇）合心村0-6岁儿童登记表社家长姓名儿童姓名身份证号码出生年月日

2、联系电话上半年核查日期及时间下半年核查日期及时间父亲母亲乡（镇）村接种通知单入户发放登记表社时间家长姓名联系电话儿童姓名儿童出生日期通知接种疫苗名称家长签字乡（镇）村35岁以上患者首诊测血压、血糖登记表社就诊日期姓名性别年龄民族职业住址血压mmHg血糖mmoI/L联系电话医师签名备注乡（镇）村高血压患者花名册序号社姓名性别年龄身份证号码电话号码建档日期备注乡（镇）村11型糖尿病患者花名册序号社姓名性别年龄身份证号码电话号码建档日期备注乡（镇）村65岁及以上老年人花名册序号姓名性别身份证号码联系电话建档日期健康体检日期体检分类正常高血压糖尿病其它乡村人花名册社户主姓名家庭成员姓名性别年龄身份证号码联系电话健康体检时间备注乡（镇）村严重精神障碍患者登记表序号社患者姓名性别身份证号码疾病类型诊断日期诊断医院危险性评估监护人联系电话是否纳入网络管理乡（镇）村孕产妇登记表序号社姓名年龄出生日期身份证号码末次月经预产期生产时间联系电话备注乡（镇）村婚孕备孕记录表序号社女方姓名出生日期男方姓名准备结婚时间计划怀孕时间婚前检查孕前检查联系电话孕局昏士口女幺-备注乡（镇）村结核病患者登记表序号社姓名性别联系电话身份证号码开始治疗时间治疗结束时间备注