中医诊所备案信息表.docx

上传人:王** 文档编号:670014 上传时间:2023-12-08 格式:DOCX 页数:2 大小:18.09KB
下载 相关 举报
中医诊所备案信息表.docx_第1页
第1页 / 共2页
中医诊所备案信息表.docx_第2页
第2页 / 共2页
亲,该文档总共2页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《中医诊所备案信息表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《中医诊所备案信息表.docx(2页珍藏版)》请在优知文库上搜索。

中医诊所备案信息表编号:诊所名称诊所地址法人名称(个人举办不填写此项)法人资质证明编号(个人举办不填写此项)法定代表人(个人举办不填写此项)姓名联系电话身份证号码主要负责人姓名联系电话身份证号码医师资格证编码医师执业证编码执业类别执业范围其他医师(可另附页)姓名执业类别执业范围执业证书编码药学人员(选填,可另附页)姓名专业执业证书编码(或其他资质证书编码)护理人员(选填,可另附页)姓名专业执业证书编码医技人员(选填,可另附页)姓名专业执业证书编码(或其他资质证书编码)诊所房屋平面布局图(可另附页)诊所设备清单(可另附页)所有制形式国有口集体口股份口私有其它口经营性质营利性口非营利性口诊疗范围诊疗科目中医(专长)医师执业范围中医诊疗技术和方法(中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外)备案人签字(盖章)本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。备案人(盖章)签字:年月日委托办理人签字签字:年月日县级人民政府中医药主管部门意见备案机关盖章:审核人签字:年月日注:1.本表格一式三份。一份由申请人(申请机构)留存,一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档。2 .执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有的填写无。3 .个人举办的诊所,涉及法人机构事项不需要填写。

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 办公文档 > 统计图表

copyright@ 2008-2023 yzwku网站版权所有

经营许可证编号:宁ICP备2022001189号-2

本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有。装配图网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知装配图网,我们立即给予删除!