抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(更新版).ppt

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1、抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识中国专家共识 中华内科杂志，中华内科杂志，2013.32013.3抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识 中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2013.32013.3急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华消化杂志，中华消化杂志，20122012中国心血管病预防指南中国心血管病预防指南 中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，20112011共识主要内容共识主要内容一 流行病学二 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制三 抗血

2、小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点四 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防五 PPI与氯吡格雷的联合应用六 抗血小板药物消化道损伤的处理七 抗血小板治疗患者的内镜治疗八 长期随访流行病学流行病学抗血小板药物使用的现状目前，美国约5000万患者服用阿司匹林，每年经皮冠状动脉介入治疗后接受双联抗血小板治疗的患者120万中国因PCI而需要双联抗血小板治疗的患者，2005年登 记数量为10万，2008年约为16万，2011年超过30万流行病学流行病学抗血小板药物的消化道不良反应研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加24倍一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的发生率增加1.37倍

3、14项安慰剂对照研究的荟萃分析显示，阿司匹林导致严重消化阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年道出血的绝对危险为每年0 0.1212%，并与剂量相关，并与剂量相关一项回顾性病例对照研究提示，氯吡格雷(75mg/d)与阿司匹林(100m/d)导致消化道出血的危险相似，相对危险度分别为2.7和2.8几项临床研究均证实，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血时，消化道出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物，其风险风险增加增加2 23 3倍倍共识主要内容共识主要内容一 流行病学二 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制三 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点四

4、 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防五 PPI与氯吡格雷的联合应用六 抗血小板药物消化道损伤的处理七 抗血小板治疗患者的内镜治疗八 长期随访 血栓形成有三个主要因素：血栓形成有三个主要因素：血管壁改变：内皮细胞损伤、抗栓功能减弱血管壁改变：内皮细胞损伤、抗栓功能减弱 血液成分改变：血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成血液成分改变：血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成 血流改变：血流缓慢、停滞、漩涡形成血流改变：血流缓慢、停滞、漩涡形成内内皮皮细细胞胞正正常常机机 械械 屏屏 障障 作作 用用抑制血小板粘集（抑制血小板粘集（NO、PGI2、ADP酶）酶）抗凝血（膜相关肝素样抗凝血

5、（膜相关肝素样分子、凝血分子、凝血 酶调节蛋白）酶调节蛋白）促促 纤纤 溶溶（tPA）正常正常血流血流状态状态损损伤伤启动内、外源性凝血启动内、外源性凝血血小板活化并粘集血小板活化并粘集 抑抑 制制 纤纤 溶（溶（PAIs）血栓形成血栓形成抗血小板药物种类及药理作用血栓素A2抑制剂二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂其他抗血小板药物阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速。肾脏排泄。噻吩吡啶类药物噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效普拉格雷：抗血小板效果和速度快

6、于氯吡格雷，但出血风险更高非噻吩吡啶类药物替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班蛋白酶激活受体PAR-1拮抗剂Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险西洛他唑阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制1局部作用局部作用：对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的 磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障；在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺 激并损伤胃黏膜；也

7、可损伤肠黏膜屏障。2全身作用全身作用：阿司匹林可使环氧化酶(COX)活性中心的丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，导致前列腺素(PG)生成减少。PG主要调控胃肠道血流和黏膜的功能。PG生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的损伤的主要主要原因。原因。（一）阿司匹林胃粘膜损伤胃粘膜损伤阿司匹林的不良反应机理阿司匹林的不良反应机理作用于胃黏膜的磷脂层破坏胃粘膜疏水保护屏障，胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放荟萃分析荟萃分析1414项随机对照研究显示项随机对照研究显示:阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年

8、0.12%0.12%，并与剂量相关。并与剂量相关。阿司匹林每治疗1000例患者：严重心脑血管事件每年减少 呕血 获益19 0.2 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制该类药物通过阻断血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板 作用。与阿司匹林不同，ADP受体拮抗剂并并不直接损不直接损 伤消化道黏膜伤消化道黏膜 可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮 生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤，包括 阿司匹林、NSAIDs以及幽门螺杆菌(Hp)感染导致的消化 道损伤。(二)ADP受体

9、拮抗剂共识主要内容共识主要内容一 流行病学二 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制三 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点四 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防五 PPI与氯吡格雷的联合应用六 抗血小板药物消化道损伤的处理七 抗血小板治疗患者的内镜治疗八 长期随访抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损伤更常见。近年发现，接受双联抗血小板治疗并且多数联合应用PPI的患者，下消化道出血的发生率明显高于上消化道出血。1常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。2常

10、见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠狭窄等。阿司匹林所致溃疡的临床特点包括：用药史，老年女性多见，多为无痛性，胃溃疡较十二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。（一）临床表现氮质血症氮质血症：约24-48h可达高峰，14.3mmol/L发热发热：多数患者在24h内出现低热,持续3-5天其他其他临床表现临床表现贫血和血常规变化：贫血和血常规变化：3-4h出现，24-72h最大限度p成人每日成人每日5ml，便潜血阳性（黄色便），便潜血阳性（黄色便）p成人每日成人每日50ml，黑粪，黑粪p胃内积血胃内积血250ml，呕血，呕血p大于大于400ml，头晕，心悸，乏力，头

11、晕，心悸，乏力p大于大于1000ml，休克，休克 肠道内积血约肠道内积血约3日才能排净！日才能排净！出血的预后有无活动性出血病情严重程度病情紧急评估病情紧急评估从以下三个方面进行评估：病情紧急评估1)1)病情严重程度的评估：病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标:分级分级失血量失血量（mlml）血压血压（mmHgmmHg）心率心率(次次/min)/min)血红蛋白血红蛋白（g/Lg/L）症状症状休克指数休克指数轻度轻度500500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏0.50.5中度中度500-1000500-1000下降下降10010070-10

12、070-100晕厥、口渴、少晕厥、口渴、少尿尿1.01.0重度重度15001500收缩压收缩压80801201207070肢冷、少尿、意肢冷、少尿、意识模糊识模糊1.51.5注：休克指数=心率/收缩压 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃1经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降2 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细 胞计数持续增高3补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高4胃管抽出物有较多新鲜血5病情紧急评估病情紧急评估2 2）是否存在活动性出血的）是否存在活动性出血的评估

13、：评估：临床上出现下列情况考虑有活动性出血:病情紧急评估3 3）出血预后的评估：）出血预后的评估：Rockall评分系统变量变量评分评分0 01 12 23 3年龄年龄(岁岁)606060-7960-798080休克状况休克状况无休克无休克a a心动过速心动过速b b低血压低血压c c伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心脏病和心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散和癌肿播散内镜诊断内镜诊断无病变，无病变，Mallory-WeisMallory-Weiss s 综合征综合征溃疡等其他病溃疡等其他病变变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病内镜下出血内镜

14、下出血征象征象无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血凝块，血管显露或喷血注：a收缩压100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率100次/min；b收缩压100 mmHg，心率100次/min；c 收缩压100 mmHg,心率100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危。0和1分组的预测死亡率为0，2分为02，3分为29，4分为53，5分为108，6分为173，7分为270，8分为411上消化道上消化道出血预后的评估：出血预后的评估：Rockall评分系统p 1995年，英国的年，英国的Rockall等应用一个很大

15、的数据库来分析死亡率的危险等应用一个很大的数据库来分析死亡率的危险因素，设计了一个简单、临床上有效的危险度评分系统，利用容易获得因素，设计了一个简单、临床上有效的危险度评分系统，利用容易获得的临床资料通过危险度将患者分类，较好地反映出急性上消化道出血的的临床资料通过危险度将患者分类，较好地反映出急性上消化道出血的危险程度和预后。数据来自危险程度和预后。数据来自4185个上消化道出血病例。应用多因素逻辑个上消化道出血病例。应用多因素逻辑回归分析发现，血红蛋白，性别，临床表现回归分析发现，血红蛋白，性别，临床表现(除了休克除了休克)和药物应用和药物应用(非甾非甾体抗炎药和抗凝血药体抗炎药和抗凝血药

16、)在模型中没有表现出独立的意义。年龄，休克，合在模型中没有表现出独立的意义。年龄，休克，合并症，诊断，新近出血灶和再出血在预测死亡率方面都是独立有意义的并症，诊断，新近出血灶和再出血在预测死亡率方面都是独立有意义的。应用这些有意义的变量。应用这些有意义的变量设计一个简单的危险度评分。设计一个简单的危险度评分。年龄和休克的程年龄和休克的程度被分别评为度被分别评为0、1、2分。合并症被评为分。合并症被评为0、2、3分。在诊断前，最高累分。在诊断前，最高累积分数为积分数为7分。诊断被评为分。诊断被评为0、1、2分和新近出血灶的分和新近出血灶的0、2分被加上后，分被加上后，总分最高为总分最高为11分。分。8分或分或8分以上病例数少，被认为是一个组。这些参数分以上病例数少，被认为是一个组。这些参数数字的评分接近逻辑回归方程式的预测结果。数字的评分接近逻辑回归方程式的预测结果。0和和1分组的预测死亡率为分组的预测死亡率为0，2分为分为02，3分为分为29，4分为分为53，5分为分为108，6分分为为173，7分为分为270，8分为分为411。抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点抗血小板药物