利尿剂的合理应用心内科二.ppt

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1、利尿剂在心衰治疗中的合理应用利尿剂在心衰治疗中的合理应用 Logo260年末年末CHF的变迁的变迁CHF药物治疗策略的改变药物治疗策略的改变50年代初年代初-60年代后期年代后期 强心剂和利尿剂强心剂和利尿剂60年代后期年代后期-70年代末年代末 血管扩张剂血管扩张剂发现心衰发现心衰伴伴NE、交感活性、交感活性、RAS过度激活过度激活80年代后期年代后期-90年代年代 ACE、-受体阻滞剂受体阻滞剂90年代以后年代以后 ARB 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 生物学治疗生物学治疗 Logo3策略改变策略改变短期血液动力学短期血液动力学/药理学措施药理学措施 长期的、修复性的措略长期的、修复性

2、的措略目的：改变衰竭心脏的生物学性质目的：改变衰竭心脏的生物学性质治疗目标：防止和延缓心机重塑治疗目标：防止和延缓心机重塑 降低心力衰竭的死亡率和住院率降低心力衰竭的死亡率和住院率 Logo4心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物利尿剂利尿剂ACEI/ARB-阻滞剂阻滞剂洋地黄制剂（重要辅助）洋地黄制剂（重要辅助）醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 Logo5利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位利尿剂更快地缓解心力衰竭的症状利尿剂更快地缓解心力衰竭的症状利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留液

3、体潴留的药物的药物单一利尿剂治疗不能保持长期临床稳定单一利尿剂治疗不能保持长期临床稳定 Logo6至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。时服用利尿剂。试图用试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血和外周淤血 Logo7适应症适应症所有心衰患者，有液体潴留的证据或原所有心衰患者，有液体潴留的证据或原来有过液体潴留者，均应给予利尿剂。来有过液体潴留者，均应给予利尿剂。且应在出现水钠潴留的早期应用且应在出现水钠潴留的早期应用阶段阶段B的患者，从无钠水潴留，不

4、需应的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂用利尿剂 Logo8尽早应用尽早应用利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而用，而 ACEI类、类、-受体阻滞剂需数周受体阻滞剂需数周或数月，或数月，利尿剂应与利尿剂应与ACEI和和-受体阻滞剂联合应受体阻滞剂联合应用（用（类、类、C级）级）Logo9 利尿剂的种类利尿剂的种类Contents 各种利尿剂的作用机制各种利尿剂的作用机制 各种利尿剂的特点各种利尿剂的特点 利尿剂的应用利尿剂的应用1 12 23 34 4 Logo10利尿剂的种类利尿剂的种类

5、分类分类利尿效果利尿效果主要作用主要作用部位部位代表药代表药起始剂量起始剂量最大剂量最大剂量碳酸酐酶碳酸酐酶抑制剂抑制剂低效低效近曲小管近曲小管乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类中效中效远曲小管远曲小管近端和髓近端和髓襻升支皮襻升支皮质部质部氢氯噻嗪氢氯噻嗪吲达帕胺吲达帕胺25mg2.5mg200mg5mg襻利尿剂襻利尿剂强效强效髓襻升支髓襻升支粗段粗段速尿、速尿、布美他尼、布美他尼、托拉塞米托拉塞米2040mg0.51.0mg1020mg600mg10mg200mg保钾利尿保钾利尿剂剂强效强效远曲小管远曲小管和集合管和集合管螺内酯、螺内酯、氨苯喋啶氨苯喋啶2060mg400mg Logo11 利尿

6、剂的种类利尿剂的种类Contents 各种利尿剂的作用机制各种利尿剂的作用机制 各种利尿剂的特点各种利尿剂的特点 利尿剂的应用利尿剂的应用1 12 23 34 4 Logo12各种利尿剂的作用部位各种利尿剂的作用部位Competitors You may want to allocate one slide per competitorStrengths Your strengths relative to competitorsWeaknessesYour weaknesses relative to competitor Logo13 利尿剂的种类利尿剂的种类Contents 各种利尿剂的

7、作用机制各种利尿剂的作用机制 各种利尿剂的特点各种利尿剂的特点 利尿剂的应用利尿剂的应用1 12 23 34 4 Logo14碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺乙酰唑胺碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神经系统、胃粘膜、眼睫状上皮细胞经系统、胃粘膜、眼睫状上皮细胞利尿作用弱，易产生耐药性利尿作用弱，易产生耐药性长期应用可引起长期应用可引起“代酸代酸”，可治疗，可治疗“代碱代碱”可减少房水形成，降眼压，缓解青光眼症状可减少房水形成，降眼压，缓解青光眼症状可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少脑可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少脑脊液形成，治疗脑积

8、水，并有一定抗癫痫作用脊液形成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用 Logo15噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪氢氯噻嗪利尿作用：尿钠、利尿作用：尿钠、钾、氯、磷和镁等钾、氯、磷和镁等离子排泄增加，而离子排泄增加，而对尿钙排泄减少。对尿钙排泄减少。对肾血流动力学影响：对肾血流动力学影响：使肾内肾素、血管紧张使肾内肾素、血管紧张分泌增加，肾血管收缩分泌增加，肾血管收缩，肾血流量下降，肾小，肾血流量下降，肾小球入球和出球小动脉收球入球和出球小动脉收缩，肾小球滤过率下降缩，肾小球滤过率下降降压作用：通过利降压作用：通过利尿排钠，使血浆与尿排钠，使血浆与细胞外液容量减少细胞外液容量减少，血容量及心排血，血

9、容量及心排血量降低量降低 Logo16噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪氢氯噻嗪只影响肾脏稀只影响肾脏稀释功能，不影响释功能，不影响浓缩功能浓缩功能属属“低限低限”利尿剂，超过利尿剂，超过通常剂量范围，并不增加通常剂量范围，并不增加利尿效果，如氢氯噻嗪利尿效果，如氢氯噻嗪100mg/d已达最大利尿效已达最大利尿效应，剂量应，剂量效应曲线已达效应曲线已达平台期，再增量无效应增平台期，再增量无效应增加加利尿强度中等、持利尿强度中等、持久，适于轻中度充久，适于轻中度充血性心衰、老年人血性心衰、老年人高血压（小剂量应高血压（小剂量应用）用）Logo17噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂对尿酸排泄对尿酸排泄具有双向

10、性具有双向性在肾功不全，在肾功不全，SCr180mol/L或肾小球滤或肾小球滤过率过率Ccr(GFR)30ml/min时利尿效果时利尿效果差。严重肾功不全时禁差。严重肾功不全时禁用用B：当肾小管中存在大量：当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸收，大曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促使尿制尿酸再吸收，促使尿酸排泄增加酸排泄增加A：尿酸正常时，小：尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状酸，引起痛风样症状 Logo18噻嗪

11、类利尿剂噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪的应用氢氯噻嗪的应用1本品与多数其本品与多数其他降压药同用有他降压药同用有增强降压作用，增强降压作用，以对血管紧张素以对血管紧张素转换酶抑制药的转换酶抑制药的作用较为显著。作用较为显著。2早晨用药，以早晨用药，以免夜间排尿次数免夜间排尿次数增多。间歇用药增多。间歇用药(非每日用药非每日用药)能能减少电解质紊乱减少电解质紊乱发生的机会。发生的机会。3宜用最小有效宜用最小有效剂量，以减少电剂量，以减少电解质平衡失调和解质平衡失调和反射性肾素反射性肾素-醛醛固酮血浓度增高；固酮血浓度增高；Logo19噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂吲达帕胺吲达帕胺降压作用缓和降压作用缓和而持久，

12、降压作而持久，降压作用出现的剂量远用出现的剂量远小于利尿作用的小于利尿作用的剂量，剂量，改善动脉的顺改善动脉的顺应性，降低小动应性，降低小动脉和整个外周循脉和整个外周循环阻力。环阻力。可逆转高血压可逆转高血压引起的左室肥厚引起的左室肥厚具有钙离子拮具有钙离子拮抗作用和类噻嗪抗作用和类噻嗪利尿作用利尿作用 Logo20噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂肾衰时几乎无肾衰时几乎无利尿作用利尿作用不良反应少而轻不良反应少而轻不影响糖脂代谢不影响糖脂代谢长期用很少影长期用很少影响响GFRGFR或肾血或肾血流量流量小剂量降压，小剂量降压，大剂量利尿大剂量利尿吲达帕胺吲达帕胺 Logo21噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 适

13、应症适应症 1.1.水肿性疾病水肿性疾病 2.2.原发性高血压原发性高血压 3.3.中枢性或肾性尿中枢性或肾性尿崩症崩症4.4.肾石症主要用于肾石症主要用于预防含钙盐成分形预防含钙盐成分形成的结石成的结石。禁用慎用禁用慎用 严重肾功能减退者严重肾功能减退者糖尿病糖尿病高尿酸血症或痛风高尿酸血症或痛风严重肝功能损害者严重肝功能损害者高钙血症高钙血症低钠血症低钠血症红斑狼疮红斑狼疮胰腺炎胰腺炎交感神经切除者交感神经切除者(降压降压作用加强作用加强)黄疸的婴儿黄疸的婴儿 Logo22电解质电解质血糖血糖血尿酸血尿酸肾功肾功血压血压随访检查随访检查噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 Logo23襻利尿剂襻利尿剂

14、襻利尿剂襻利尿剂扩张肺部容量静脉，降扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回加上其利尿作用，使回心血量减少，右心室舒心血量减少，右心室舒张末期压力降低，有助张末期压力降低，有助于急性右心衰竭的治疗于急性右心衰竭的治疗扩张肾血管，降低肾血扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量其是肾皮质深部血流量增加，是其用于预防急增加，是其用于预防急性肾功能衰竭的理论基性肾功能衰竭的理论基础。础。能增加水、钠、氯、能增加水、钠、氯、钾、钙、镁、磷等的钾、钙、镁、磷等的排泄排泄 ，存在明显的，存在明显的剂量效应关系剂量效应关系 Lo

15、go24襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂属属“高限高限”利尿剂，剂利尿剂，剂量与效应呈线性关系，量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而利尿效果随剂量加大而增强增强利尿作用强大、迅速、短利尿作用强大、迅速、短暂，同等排钠量，其水分暂，同等排钠量，其水分清除较大，适于中重度心清除较大，适于中重度心衰，可减少慢性充血性心衰，可减少慢性充血性心衰病人肺充血和降低左室衰病人肺充血和降低左室充盈压这一作用常出现在充盈压这一作用常出现在利尿作用之前利尿作用之前降低肾浓缩、稀降低肾浓缩、稀释功能释功能 Logo25襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂几乎所有心衰患者都存在不同程几乎所有心衰患者都存在不同程度的肾

16、功受损，肾血流减少，近度的肾功受损，肾血流减少，近曲小管离子转运功能下降，肾小曲小管离子转运功能下降，肾小管排泌利尿剂的功能下降，在心管排泌利尿剂的功能下降，在心衰患者中，利尿剂的峰浓度降低，衰患者中，利尿剂的峰浓度降低，到达峰浓度时间延长，因此必须到达峰浓度时间延长，因此必须提高攀利尿剂的剂量提高攀利尿剂的剂量襻利尿剂所有快速血流襻利尿剂所有快速血流动力学作用在慢性心衰动力学作用在慢性心衰患者中作用减弱，襻利患者中作用减弱，襻利尿剂必须经近曲小管分尿剂必须经近曲小管分泌到管腔后才能在亨利泌到管腔后才能在亨利氏环发挥利尿作用氏环发挥利尿作用肾功不全时首选，除非肾肾功不全时首选，除非肾功严重受损，肾小球滤过功严重受损，肾小球滤过率（率（Ccr(GFR)Ccr(GFR)5ml/min5ml/min时），一般都能保持利尿时），一般都能保持利尿效果效果 Logo26襻利尿剂襻利尿剂呋塞米的应用呋塞米的应用1药物剂量应个体药物剂量应个体化，从最小有效化，从最小有效剂量开始，然后剂量开始，然后根据利尿反应调根据利尿反应调整剂量，以减少整剂量，以减少水、电解质紊乱水、电解质紊乱等副作用的发生等副作用