非疫区出行返校申请表.docx

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非疫区出行返校申请表姓名工号手机号码学系目的地苏康码颜色出发日期返回日期交通工具出行期间行程轨迹采取的防护措施1）离苏期间是否佩戴口罩？2）是否随身携带免洗消毒用品？3）是否与他人保持Im以上安全距离，未与非必要人员接触？4）是自驾前往，还是使用动车/公共交通工具？5）其他：o此次出行情况声明此次离苏行程期间，是否有聚集聚餐行为？是否有中高风险地区及所在城市旅居史？是否接触中高风险地区旅居史人员？是否接触新冠确诊病例？是否接触无症状感染者？是否接触核酸检测阳性人员？是否接触境外回国未满一个月人员？本人保证以上陈述真实。保证人（签字）：注：返校申请表打印签字、苏城码绿码截屏发送院办，也可电子稿直接邮件给院办。