分娩镇痛.ppt.ppt

《分娩镇痛.ppt.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《分娩镇痛.ppt.ppt（62页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、 分分 娩娩 镇镇 痛痛W H OW H O 全球策略提出：20152015年人人享有生殖健康年人人享有生殖健康 如何减轻分娩疼痛，倡导生殖健康，是现代医学领域的研究课题之一。分娩镇痛的发展史 1846年10月16日，Morton乙醚麻醉 近代麻醉的开端开端 1847年，Dr.Simpson用氯仿于分娩镇痛 1853年，英国维多利亚女皇，氯仿分娩 1880年，N2O吸入法首次应用于分娩镇痛 20世纪初，腰麻、硬膜外麻醉 1938年，美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛 自然分娩的产程第一产程 从有规律的宫缩开始至宫口开全 潜伏期：规律宫缩3cm 8小时 活跃期：宫口3cm10cm 4小时第二产程 从宫口

2、开全至胎儿娩出，1小时第三产程 胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟 分娩疼痛的产生机理第一产程疼痛产生的机制及部位产生部位和机制 牵涉部位 神经传导和定位内脏（子宫）痛 下腹部 早期T 11-12子宫平滑肌等长期收缩 背 后期T 10-11宫颈扩张及其下段退缩 肠 伤害性刺激通过A 和C神经传入中枢 第二产程 疼痛产生机理 先露部压迫骨盆底组织，肛提肌收缩，会阴及阴道扩张产生疼痛，被大便感掩盖 疼痛部位：会阴、大腿、小腿 神经支配：S 2-4 分娩疼痛程度 15%轻度疼痛 35%中等程度的疼痛 50%剧烈疼痛，难以忍受 (其中20%感到极其严重的疼痛，甚至可达“痛不欲生”的地步）(Textbook

3、of Pain.3ed,34 Labor pain)初产妇的产痛程度6%轻度疼痛50%50%明显疼痛44%44%疼痛难忍,可达到“痛不欲生”的 地步 (据卫生部的一项统计)如何正确看待分娩疼痛？分娩疼痛是“生理性”疼痛 分娩疼痛的益处：1.临产的信号 2.有助于医护人员判断产程进展状况 分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响 生理作用 对产妇 对胎儿 基础代谢率 氧需 氧合 过度通气 呼硷、脱水、低氧血症 氧合 HR BP 心血管失代偿 胎盘血流 血糖 血脂肪酸 酮体 酸中毒 胎儿酸中毒 CA ACTH 高血压危象、酸中毒 子宫收缩不良 胃泌素 恶心、呕吐 心理影响 焦虑、恐惧、不合作缓解分娩疼痛的益

4、处 v 硬膜外镇痛通过阻断伤害刺激的传入和交感神 经的传出，可减少儿茶酚胺、-内啡肽、ACTH和皮质醇的释放，降低产妇的应激反应v减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗，防止母婴代谢性酸中毒的发生v避免子宫胎盘的血流量减少，改善胎儿的氧合状态 国外开展分娩镇痛的现状 美国 85%产妇分娩镇痛，剖宫产率 10%-20%英国 1946年，分娩镇痛率32%1958年，66%1970年以后，98%剖宫产率为18.5%Rates for epidural analgesia Rates for epidural analgesia in labour and cesarean section rates in

5、 labour and cesarean section rates Epidural rate(%)Cesarean section rate(%)Australia 10-35 10-20 Austria 10-35 10-20 Denmark 10 10-20 France 35-50 10-20 Hungary 35-50 20-30 Singapore 10-35 12 Spain 50-75 10-20 Zimbabwe 30 国内现状 剖宫产率高 平均达50%50%,最高达80%已成为我国非常严重的“公共卫生问题”分娩镇痛率低 连续硬膜外的分娩镇痛率不足 1%国内开展分娩镇痛的情

6、况 南方城市开展较早，如广州、上海、武汉市 北方城市如青岛、西安、天津市等 北京：空军总医院、304医院、中日友好医院、北京市妇产医院等 北大医院 分娩镇痛的意义 分娩镇痛分娩镇痛 医疗服务（人性化服务）产妇产妇 减轻产痛，享受分娩得子的欢乐 医院医院 提供了高层次医疗服务，提高市 场竞争力 麻醉科麻醉科 有利于学科发展，提高麻醉医 师的地位 妇产科妇产科 增加病源，提高知名度 产生良好的社会效益及经济效益 分娩镇痛法理想的分娩镇痛必需具备的特征：对母婴影响小 易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动 产妇清醒，可参与生产过程 必要时可满足手术的需

7、要 分娩镇痛法分娩镇痛法 镇痛有效率镇痛有效率非药物性非药物性 精神安慰法 10%TENS 25%水下分娩 不确切 针刺镇痛 不确切药物性药物性 吸入性镇痛（N2O)50%阿片类药物（杜冷丁）50%-60%会阴神经阻滞 局限椎管内阻滞椎管内阻滞 连续硬膜外、CSEA 95%笑气（笑气（N N2 2O)O)吸入法吸入法全麻（只有麻醉医师才有资格使用！）应用方法：面罩吸入优点：1.使用简便 2.对胎儿抑制轻微，不影响宫缩及产程 3.血压稳定，不刺激呼吸道缺点：1.镇痛效果不确实，尤其在产痛剧烈时 2.30-50秒的潜伏期 3.抑制咽喉反射，易误吸 4.污染空气，紫外线 氮氧毒性气体 5.骨髓抑制

8、椎管内阻滞镇痛法椎管内阻滞镇痛法 是公认的镇痛效果最可靠,使用最广泛的分娩镇痛法。优点：1.镇痛效果好，尤其适合重度产痛者（初产妇）2.产妇清醒，可进食水，主动参与产程 3.几乎无运动阻滞，可下地行走 4.灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要 5.新药物罗哌卡因罗哌卡因，新技术CSEACSEA+PCEAPCEA，对产程和胎儿无影响缺点：1.技术含量高，需麻醉医师的操作 2.技术风险，3%的镇痛失败率 3.药物剂量和浓度选择不当，对运动阻滞、产 程及母婴产生不良影响 可行走的硬膜外镇痛（Walking Epidural Analgesia)Walking Epidural Analgesia)选用感觉

9、运动阻滞分离特性明显的局麻药物 罗哌卡因罗哌卡因 单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度 局麻药与芬太尼的协同作用，可减少局麻药的用量 PCEA可将局麻药用量减少25%65%将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整个产程所需镇痛药量减少一半 CSEA CSEA 是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 优点：起效快，镇痛完善，无运动阻滞 蛛网膜下腔注射药物：芬太尼10-25g 舒芬太尼 5-10g 布比卡因1.25-2.5mg 罗哌卡因2-3mg CSEA特点 腰穿针影响头痛发生率腰穿针影响头痛发生率 2222号号 5.4-26%5.4-26%25 25号号 1%1%针太细易折

10、断，不易穿刺针太细易折断，不易穿刺 针尖为笔尖式，损伤小针尖为笔尖式，损伤小Whitacre 腰麻针可大大降低头痛的发生CSEACSEA与与 EA EA 在在分娩镇痛分娩镇痛中的比较中的比较 CSEA EA镇痛例数 1496例 1400例首次用药量 罗哌卡因3mg 罗哌卡因30mg起效时间 3-5分钟 10-20分钟镇痛平面 低于T8 低于T8 镇痛效果 佳 佳持续时间 30-40分钟 60-90分钟低血压 3.6%1500例 分娩镇痛率 32.6%，最高达45%剖宫产率 26.7%9.25%推广应用的可行性推广应用的可行性新生事物 难难 题题历经研究发展三阶段（10余年）小范围内实验-扩大范

11、围实验-规模化开展规模化之前 100 例(10年）规模化之后 30003000 例（4年）完善的分娩镇痛医疗服务体系完善的分娩镇痛医疗服务体系工作场所及环境工作场所及环境-产房产房 分娩室-操作场所 （抢救器械、监护设备、麻醉药 品、TCG、新生儿复苏设备等）待产室-幽雅、温馨，缓解心理紧张 人员配备人员配备“人性化服务”的实施者-素质高、业务水平高的医护人员 麻醉科医师+助产士 麻醉科医师：数量：人员配备充足、24小时值班 质量：熟练掌握EA、CSEA操作 助产士：宣传、通知、配合、监护团队精神 相互信任 相互理解 相互支持政策与规章制度政策与规章制度 管理部门制定政策和收费标准 医院领导协

12、调麻醉科与产科关系，给与政策 制定并执行各项规章制度-关键 1.分工职责 2.工作内容和操作程序（签字、记录、登记、收费）3.24小时值班及交接班制度 4.麻醉药品管理制度 5.业务培训制度宣传分娩镇痛的工作宣传分娩镇痛的工作 孕妇学校 宣传展板 发放宣传材料 媒体（电视、报刊等）举办了举办了全国分娩镇痛学习班 卫生部认证，授予继续教育学分 三周为一期，常年招生 每期学员人数 5-8名 滚动式教学 教学与实践相结合 教学内容分娩镇痛与产科麻醉和分 娩镇痛的产科管理等学习班办班情况学习班办班情况 自从2002.2开始至今共举办 44 期 共计 200余名医师（麻醉科医师，产科医师，助产士），6-

13、7 名/期学员来源分布学员来源分布 福建、辽宁、黑龙江、河北、山东、山西、广西、湖南、天津、河南、浙江、安徽、吉林、广东、北京、内蒙、江西、湖南、云南、四川、江苏、新疆、陕西、贵州、湖北、上海共计 26 个省市、自治区、直辖市；占全国省市的 83.9%（26/31）学习班成员学习情况调查结果学习班成员学习情况调查结果 于2004年5月向2003.42004.5期间学习的共计13期70位学员及非学习班学员80名医师发放了调查表 收回有效问卷81份（共计76家医院），其中44家医院来自北大医院分娩镇痛学习班，32家为非参加学习班医院。一、是否开展分娩镇痛？一、是否开展分娩镇痛？10家（13.1%）

14、24小时 椎管内阻滞（EA、CSEA)53家（70%）医院 只管白天或只做“后门”13家医院（17%）尚未开展所采用的镇痛方法？EA+PCEA 44.7%CSEA 19.7%笑气吸入13.1%水针疗法1.3%所使用的镇痛药物？Bupivacacine 30.3%Ropivacaine 51.3%Lidocaine 10.5%Fentanyl 27.6%分娩镇痛的费用？100 1200元 不等（沈阳、石家庄市的费用在600-800元左右）平均600元(包括镇痛费+穿刺包费+镇痛泵）个别医院免费 二、分娩镇痛的管理模式？18/30（60%）采用椎管内阻滞镇痛的医院均已做到：1.镇痛前与产妇签字；2

15、.分娩镇痛记录单；3.产房配备抢救及监护设备；4.执行分娩镇痛工作常规；5.24小时值班，由麻醉科值班的大夫兼职负责；6.麻醉科与助产士共同母婴监护 三、产科分娩情况 年分娩总数 3000例 5家医院 年分娩数 1000例 22家医院 年分娩数 85%10%-20%我国 1%50%与发达国家整体差距甚远，具有很大的发展潜力观念的更新观念的更新“分娩必痛”的传统观念已发生改变 生活质量的日益提高 人文关怀的医疗理念 在高收入群体和高知识群体中对高层次的技术服务的认同更为广泛“治病型”“治病型+服务型”新的给药方式-CSEA+PCEA 新的药物-罗哌卡因 促进了分娩镇痛技术的提高 成熟的技术和完善

16、的医疗服务体系为规范化、规模化开展分娩镇痛服务提供了安全上的保证 椎管内注药的药物性分娩镇痛法-经济、有效、普遍采用并接受 麻醉技术的发展 分娩镇痛技术更完善 医院开展分娩镇痛服务可以为患者提供多层次的服务，满足需求 随着医疗单位逐步走向市场，为患者提供更全面的医疗服务成为增强医院市场竞争力的标志之一 北京大学第一医院分娩镇痛前签字记录 姓 名 年龄住院号 日期 镇痛前诊断与合并疾患 分娩方式镇痛方法一 分娩镇痛的优点：1 解除分娩疼痛可降低机体的应激反应，帮助产妇顺利完成产程。2 对运动神经阻滞少，不影响产妇下地行走。3 可消除产痛导致的过度通气而致的机体酸硷紊乱。4 可根据分娩进展的需要，灵活提供产钳助产或剖宫产手术的麻醉。5 整个镇痛过程中均有专人监护，以确保母婴安全。二 分娩镇痛中可能发生的不良反应及意外：1 对麻醉药物过敏（或高敏）反应或局麻药毒性反应。2 体位改变后可导致仰卧综合症，其产生的低血压可以改变体位或用升压药纠正。3 呼吸困难：可通过调整体位，吸氧及辅助呼吸来缓解。4 引起下肢无力麻木。5 恶心呕吐。6 皮肤瘙痒。三 穿刺可能发生的并发症：1 神经损伤。2 腰背痛