漂浮导管临床应用.ppt

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1、1970 Flow Directed Double Lumen Catheter*1971 Thermodilution PA Catheter*1972 Triple Lumen PA Catheter*Pediatric CatheterCardiac Output Computer*1973 Bi-polar Pacing Catheter*1974 Fiberoptic Monitoring Catheter*1977 Four Lumen TD Catheter1978 Pacing TD*1981 VIP Catheter*S-Tip Catheter*Heparin Coated

2、 TD Catheter*1983 Thromboshield Heparin Coating1984 Oximetry TD Catheter*1985 Paceport Catheter*Chandler V-Pacing Probe*Sat-I Oximetry Catheter1989 REF Volumetric TD Catheter*1990 Sat-2 Oximetry Catheter1991 REF-OX Catheter*1992 REF Electrode-Free Volumetric TD Catheter1993 Vigilance and IntelliCath

3、 CCO Pulmonary Artery Catheter*1994 CCOmbo Combination Catheter*2000 CCOmbo Volumetric Catheter*70年代发明 诸多的革新与改进，甚至变型 基本用途依然如旧(心功能或血流动力学的监测)正是由于这种卓越的贡献，Swan-Ganz 导管几乎成为了所有气囊漂浮导管的代名词，尽管它们不尽相同。早期的气囊漂浮导管有三个内腔，简称三腔管 两个腔为中空的管道 分别在导管顶端和距顶端20-30cm（7F）或15cm（5F）处开孔；一个腔为充气管道 与近顶端处的气囊相通。充气的气囊使导管的远端完全包裹，从而减轻或避免

4、导管远端碰撞右室壁引起室性心律失常。20cm（7F）以成人用导管为例 气囊漂浮导管外径一般为7F，长约110cm 从导管远端开口处开始，每1cm有一刻度 每隔10cm有与长度数相应的黑色环形标记 导管远端10cm形成一向左弯曲的“J”弧形，便于导管容易通过右心室而进入肺动脉 当气囊漂浮导管远端位于肺动脉时，尾端标明“CVP”的管腔远端开口一般位于右心房部位热稀释冷水注射置管位置：右颈内静脉(常用常用)右锁骨下静脉 左锁骨下静脉 股静脉 肘正中静脉1.布置足够范围的无菌操作台面；2.准备和检查漂浮导管：管腔冲洗与排气：检查气囊的完整性：连接测压装置：放空气囊，收入保护套内待用。3.确定导管进入的

5、部位：4.置入导管鞘：按照中心静脉导管穿刺及置 管方法置入与所用气囊漂浮导 管配套的导管鞘。5.判断导管进入深度 此目的除检查导管是否通畅外，还具有使管腔肝素化防止血液凝固堵塞或空气进入血循环。一般可用肝素生理盐水冲洗管腔，然后严密关闭三通接头，以保证空气绝对不能进入管腔；许多类型的气囊漂浮导管出厂时便将导管远端放置于一个带导管的透明塑料杯中，其目的除保护气囊外，还可收集导管排气过程的冲洗液。此时，利用导管所配专用注射器向球囊内注入l1.5ml气体，看球囊是否充气，有无偏心等，并通过塑料杯中液体查看是否漏气（如未配塑料保护杯者，应将导管置入无菌生理盐水中，观察其完整性）；置放漂浮导管的目的是将

6、其远端送达肺动脉，为便于及时而准确地判断位置，置放前务必与压力传感器及测压装置和监护仪连接并调零完毕，以便操作过程中观察；气囊漂浮导管必须选择合适口径的外周静脉穿刺并置入专用导管引导鞘，再通过此鞘送达中心静脉乃至右心房，操作者应根据实际情况确定导管鞘置入部位。选择不同的外周浅表静脉穿刺时，其经导管尖端插至右心房所需要送入导管的长度不尽相同（见下表）。位 置距上腔静脉/右房交界的距离距肺动脉的距离颈内静脉15-2040-55锁骨下静脉10-1535-50股静脉3060右肘窝4070左肘窝5080冷水注射热稀释-17mmHg平均4mmHg平均 612mmHg收缩压 525mmHg舒张压 08mmH

7、g平均压 1020mmHg收缩压 525mmHg舒张压 08mmHg 当导管达到楔压部位后，按照上述判断方法，交替进行充气和放气，确定保持适当充气量时才获得楔状压波形的导管位置，并记录导管深度。导管鞘可保留在血管内（若过深则可稍退出），经其侧管连接输液装置，妥善固定导管鞘和漂浮导管，漂浮导管暴露在导管鞘外的部分应利用塑料保护套包裹，并覆盖消毒敷料，确保随时按需要进退导管时不被污染。当较长时间内不测定肺毛细血管楔状压时，建议将导管适当退至肺动脉主干为宜，避免导管移动后嵌入肺动脉小分支后造成堵塞而引起肺梗死。球囊完全充盈球囊未完全充盈置管过程中完全充盈气囊（1.5ml），将导管推进到肺动脉楔压的位

8、置。放松气囊。减少屈曲在心室或心房中的导管长度，缓慢回拉1-2 cm。不要将导管置入过深，导管顶端应该位于肺门处。气囊放松时，导管会继续漂向外周，因此将导管定位在肺动脉主干非常重要。始终要将导管保持在这样一个位置：完全或接近完全充盈（1.0-1.5ml）气囊时，可以看到楔压曲线；放松气囊后，则为肺动脉压波形。减少置管过程中导管在心房或心室中屈曲，从而减少进一步的外周漂移。持续监测导管远端压力，以免放松气囊的导管楔住（会导致肺梗塞）。每天通过 X光检查导管位置。如果发生漂移，将其拉回中心位置，注意不要污染置管的地方。体外循环时，导管自行向外周漂移。应该考虑在体外循环前将导管拉出3-5cm 以减少

9、漂移，并避免体外循环后导管持续楔住。体外结束后，导管需要重新定位。检查气囊充盈后的肺动脉压力曲线。如果“楔压”在气囊充盈容积少于 1.0ml时获得，将导管回拉到充盈1.0-1.5ml时获得楔压波形。充盈气囊前检查远端压力波形。如果波形受抑制或者扭曲，不要充盈气囊，导管可能已经楔住。检查导管位置。重新充盈气囊记录楔压时，在持续监测肺动脉压力波形同时缓慢充气（空气或CO2）,一旦出现肺动脉楔压，立即停止充气。拿掉注射器让气囊放松再重新接上注射器。永远不要在气体可能进入动脉循环的地方使用空气。永远不要过度充盈气囊超过导管末端标记的容积（1.5ml）。使用导管自带的限容注射器。不要用液体充盈气囊，因可

10、能无法完全回抽，影响气囊松弛 将注射器接在导管的气囊腔，以免不当心将液体注入气囊。肺动脉舒张压（PAD）和肺动脉楔压（PAW）相近时，楔住气囊就没有必要；只要病人的心率、血压、心排血量和临床情况保持稳定，可利用PAD代替PAW。但在肺动静脉张力改变时（比如败血症、急性呼吸衰竭、休克），PAD与PAW之间的关系发生了变化，就有必要测量PAW。尽量缩短“楔住”的时间（两次呼吸或10-15秒）,尤其是病人有肺动脉高压时。避免过长时间的楔压操作，如果有困难，放弃监测楔压。气囊楔在肺动脉时不要冲导管。直接指标 右室舒张末容积（EDV）New！右室射血分数（RVEF）New！右室收缩末容积（ESV）New

11、！右心房压力（RAP）肺动脉压力（PAP）肺动脉嵌入压力（PCWP）心输出量（CO）心脏指数（CI）每搏量（SV）New！混合静脉血氧饱和度（SvO2）1.直接测量参数 1）心率 2）收缩压/舒张压 3）右房压 4）肺动脉压 5）心排量 6）波形分析：对右心房压力的对右心房压力的“a a”和和“v v”波及波及PAWPAW曲线进行分析曲线进行分析 可以获得充盈压和疾病状态的有价值的信息可以获得充盈压和疾病状态的有价值的信息 2.间接计算常数 从而获得重要的血流动力学的参数从而获得重要的血流动力学的参数 评估左心功能(间接)评估肺部的状况 评估右心功能 评估氧运输/氧需求平衡 评估测定的容积状况

12、(前负荷)衍生参数的应用预防：早期鉴别高危病人 优化到组织细胞的氧运输诊断：血流动力学参数用于诊断管理：测定参数用于指导治疗 危重病人的DO2和VO2关系颇受重视，临床监测上述血流动力学参数可以 评估组织水平氧运输和氧需求间的平衡 用所得信息来最优化氧供以满足组织代谢的需要 评价氧运输从而指导临床治疗和评价疗效v 获得信息以助诊断v 得到干预和治疗措施的反馈信息v 持续监测患者生理状况v 采血样v 输液使用指征：使用指征：测量危重病人的血流动力学状态测量危重病人的血流动力学状态提供右心或左心的压力信息提供右心或左心的压力信息心排血量情况心排血量情况SvO2,SvO2,心内起搏心内起搏评估左室容

13、积评估左室容积EF,CCO,CEDVEF,CCO,CEDV监测监测.心血管疾病心肌梗死合并低血压或心源性休克机械性并发征或右心室梗塞充血性心衰肺动脉高压休克或血流动力学不稳定 围手术期心脏手术，高危周围血管手术（减少并发症，降低死亡）主动脉手术，低危或高危神经手术外伤 败血症或感染性休克 氧超负荷SIRS,高危手术 呼吸功能衰竭/ARDS,儿科患者 行冠状动脉搭桥术的患者，且有以下几点左心室功能不全 LVEDP18mmHg LVEF75 伴有以下高危因素的病人心脏瓣膜病变肺动脉高压复杂先天性心脏病心脏瓣膜联合病变年龄65岁合并其他多系统疾病位位 置置正常值（正常值（mmHg）右心房右心房（RA

14、P）-1-+7平均值（MRAP）4右心室收缩压（RVSP）15-25舒张压（RVDP）0-8肺动脉收缩压（PASP）15-25舒张压（PADP）8-15平均压（MPAP）10-20楔压（PAWP）6-12左心房压（LAP）6-12 原因：多见于肺动脉高压病人或导管重复多次使用及气囊充气过多等情况；预防：插管前仔细检查导管，应注意充气量不超过 1.5ml，充气速度不宜过快，尽可能不要多次使用。原因：漂浮导管在肺动脉中多次移动，气囊过度扩张等均可促使血栓形成并引起栓塞，或者由于导管直接堵塞造成；预防：气囊应间断缓慢充气，充气量宜少，置管时间尽量缩短。对时间超过48h者，可预防性应用抗凝剂。对长时间

15、不测定压力者，应及时将导管暂时退至上腔静脉内，必要时在置入导管。原因：消毒不严，无菌操作技术不佳。预防：严格消毒，注意无菌操作，定期更换敷料。置管时间尽量缩短，一旦发生感染，要积极应用抗生素治疗，必要时予以拔管。原因：导管前端接触到心肌壁或瓣膜。预防：插入导管前可预防性地注入利多卡因50mg。在插管过程中出现心律失常时，应改变导管位置，同时给予抗心律失常药物。原因：导管软或插入过久所致。预防：插管前应注意选择好导管，应避免心导管插入过长。发生扭曲时，应退出或调换导管，打结应将导管轻送轻抽使之松开。在锁骨下静脉插管时，较易因误伤胸膜而致气胸；注意进针部位与针尖方向可预防发生。两项大样本(3263

16、和5841)的回顾性研究结果表明,PAC指导下治疗AMI明显增加病死率 Gore，首位提出PAC与死亡率增加有关的学者 Gore JM,Chest 1987,92:721-727 Zion MM,Chest 1990,98:1331-1335和传统Swan-Ganz导管相比：导管表面的两个心内电极，可准确辨认 R-R间期，连续测量每搏量（SV）的变化，而不是每分钟CO的变化。快速反应热敏电阻响应时间由300ms缩短到50ms，可快速准确检测血温变化和基于 R-R间期的每搏的血温的变化。持续的CO和容量负荷监测，减少由呼吸周期引起的数据偏移和变异性，消除心率不齐引起的不一致性，根据临床需要提供更好的血流动力学趋势曲线。在病人需要血流动力学监测并预计可能需要临时经静脉起搏时为您提供更多的选择。准备使用临时心室、心房 或房-室连续起搏时可使用Chandler Transluminal心室起搏探头或 Flex-Tip Transluminal心房起搏探头。在无需起搏时，这些腔可以用来监测压力或输注溶液。提供一种快速、简单并有效的方法来监 测右心压力，混合静脉血取样和输注液 体。这些导管有双腔或