第十五章术后镇痛.ppt.ppt

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1、第十五章术后镇痛第十五章术后镇痛手术后急性疼痛定义手术后急性疼痛定义 指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现的一种复杂的生理反应，它表现 为心理和行为心理和行为上的一种不愉快的经历。为上的一种不愉快的经历。目的：目的：消除不良的应激反应消除不良的应激反应减轻术后病人的痛苦减轻术后病人的痛苦促进早日康复促进早日康复术后疼痛是临床关注的重点术后疼痛是临床关注的重点在在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章共有共有59025篇，其中有篇，其中有22.76%讨论术后疼痛问题，有讨论术

2、后疼痛问题，有5.57%讨论术后镇痛的问题讨论术后镇痛的问题术后疼痛是临床关注的重点术后疼痛是临床关注的重点在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近中，绝大部分是最近1010年发表的年发表的心血管系统生理的影响 分类心理影响第一节第一节 手术后疼痛对机体的影响手术后疼痛对机体的影响呼吸系统胃肠道和泌尿系统凝血系统神经内分泌系统免疫系统其他影响一、术后疼痛对生理的影响一、术后疼痛对生理的影响（一）对心血管系统的影响（一）对心血管系统的影响交感神经末梢、肾上腺髓质（儿茶酚胺）肾上腺皮质释放醛固酮和皮质醇下丘脑释放抗利尿激素激活肾素血管紧张素系统术后疼痛

3、引起内源性物质释放儿茶酚胺 醛固酮和皮质醇 抗利尿激素 肾素血管紧张素II 水钠潴留 心率加快 全身血管收缩 心肌耗氧增加 充血性心力衰竭 外周阻力增加 血压升高、心动过速、心律失常甚至心肌缺血（二）呼吸系统的影响（二）呼吸系统的影响钠水潴留钠水潴留 血管外肺水血管外肺水 通气通气/血流比例失常血流比例失常 缺氧缺氧疼痛疼痛 肌张力肌张力 总肺顺应性总肺顺应性 通气功能通气功能 COCO2 2蓄积蓄积 术后疼痛术后疼痛 功能残气量功能残气量共同导致共同导致呼吸功能呼吸功能衰竭衰竭三）术后疼痛对胃肠和泌尿系统的影响三）术后疼痛对胃肠和泌尿系统的影响兴奋交感神经疼痛胃肠道抑制临床表现临床表现：术后

4、胃肠绞痛：术后胃肠绞痛 恶心恶心 呕吐呕吐 肠梗肠梗阻等不良反应，膀胱平滑肌张力下降导致阻等不良反应，膀胱平滑肌张力下降导致术后尿潴留，增加相应并发症。术后尿潴留，增加相应并发症。（四）对凝血系统的影响（四）对凝血系统的影响疼痛疼痛对心血管或脑血管疾对心血管或脑血管疾患或已有凝血机制异患或已有凝血机制异常的患者不利常的患者不利血小板粘附功能增血小板粘附功能增强，纤溶功能降低强，纤溶功能降低引起术后血栓形成引起术后血栓形成及心脏或脑血管意及心脏或脑血管意外外血管手术部位血管血管手术部位血管床的血栓形成床的血栓形成*资料来源：资料来源：（五）对神经内分泌系统的影响（五）对神经内分泌系统的影响 分解

5、代谢的激素水平升高（分解代谢的激素水平升高（ACTHACTH、GHGH、高血糖素）、高血糖素）,合合成代谢的激素水平降低（雄性激素、胰岛素）成代谢的激素水平降低（雄性激素、胰岛素）-水钠潴留，血糖、乳酸、酮体等增加，导致氧耗增水钠潴留，血糖、乳酸、酮体等增加，导致氧耗增加，高分解代谢和负氮平衡。加，高分解代谢和负氮平衡。手术应激和疼痛引起细胞因子、补体等增加，氧自由基手术应激和疼痛引起细胞因子、补体等增加，氧自由基激活激活 -发热、心率增快、外周血管阻力增加等。发热、心率增快、外周血管阻力增加等。儿茶酚胺释放使外周神经末梢敏感性增高，加重疼痛引儿茶酚胺释放使外周神经末梢敏感性增高，加重疼痛引起

6、起 -疼痛-儿茶酚胺释放-疼痛的恶性循环(六六)对免疫系统的影响对免疫系统的影响内源性儿茶酚胺内源性儿茶酚胺糖皮质激素、前列腺素糖皮质激素、前列腺素术后抵抗力术后抵抗力术后感染术后感染网状内皮系统网状内皮系统中性白细胞的趋向性中性白细胞的趋向性淋巴细胞淋巴细胞白细胞白细胞（七）其他影响（七）其他影响 疼痛使手术部位肌张力增加，不利于手术病人疼痛使手术部位肌张力增加，不利于手术病人早期下床活动，可能影响机体恢复，同时疼痛使早期下床活动，可能影响机体恢复，同时疼痛使患者心理因素增加，加重疼痛的不利影响。患者心理因素增加，加重疼痛的不利影响。术后疼痛的演变：恶性循环术后疼痛的演变：恶性循环手术手术急

7、性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛行为变化行为变化神经学改变神经学改变Neuronal changesNeuronal changes脊髓兴奋性增高脊髓兴奋性增高Spinal cord Spinal cord hyperexcitabilityhyperexcitability上扬上扬二、术后镇痛的意义二、术后镇痛的意义减轻患者手术后的痛苦，减轻患者手术后的痛苦，提高患者自身防止围手术期并发症的能力。提高患者自身防止围手术期并发症的能力。硬膜外镇痛能够提高大手术患者围术期的安全性硬膜外镇痛能够提高大手术患者围术期的安全性和出院率。和出院率。术后镇痛治疗可以减少术后患者体内的儿茶酚胺术后镇痛治疗可以

8、减少术后患者体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放。和其他应激性激素的释放。尚可通过降低患者的心率、防止术后高血压，从尚可通过降低患者的心率、防止术后高血压，从而减少心肌做功和氧耗量。而减少心肌做功和氧耗量。疼痛治疗可以减少患者自主呼吸的做功，减少了疼痛治疗可以减少患者自主呼吸的做功，减少了术后患者呼吸系统并发症。术后患者呼吸系统并发症。在经心血管手术的患者，术后镇痛可避免高凝状在经心血管手术的患者，术后镇痛可避免高凝状态，减少术后身静脉栓塞。态，减少术后身静脉栓塞。第二节 术后镇痛的方法12 机械 物理3电刺激及心理治疗镇痛药物应根据病人、手术类型、疼痛程度及环境因素，采用相应的镇痛方法术后疼

9、痛的全程用药治疗术后疼痛的全程用药治疗按钟点给药按钟点给药术后疼痛术后疼痛时间时间全程用药全程用药持续性疼痛持续性疼痛一、阿片类药物常用给药方法一、阿片类药物常用给药方法 阿片类药物阿片类药物是治疗急性疼痛的是治疗急性疼痛的最常用、最常用、最有效法。最有效法。最低有效镇痛浓度最低有效镇痛浓度(MEAC)(MEAC)：是指一种阿片类药物产生镇痛作用时是指一种阿片类药物产生镇痛作用时的最小有效浓度，该浓度有显著的个体差的最小有效浓度，该浓度有显著的个体差异，不同病人异，不同病人MEACMEAC值可相差值可相差2525倍。倍。肌内注射经胃肠道给药 静脉注射静脉注射病人自控镇痛方法经皮肤给药经口腔或鼻

10、腔粘膜给药阿片类药物的药理特性1234阿片类药物最常用、最有效各种疼痛均有效对持续性钝痛的镇痛效力大于间断性锐痛有镇静、抗焦虑作用最低有效镇痛浓度：一种阿片类药物产生镇痛作用时的最小有效浓度阿片类镇痛药的不良反应呼吸抑制最危险镇静恶心呕吐 便秘尿潴留组胺释放瞳孔收缩应监测呼吸频率、深度、模式和脉搏氧饱和度，必要时采用纳洛酮进行对抗（一）肌内注射（一）肌内注射 是经典方法，按病人的体重计算给药是经典方法，按病人的体重计算给药剂量，由护士按医嘱进行肌肉内注射，剂量，由护士按医嘱进行肌肉内注射，注射部位取决于药物的脂溶性和局部的注射部位取决于药物的脂溶性和局部的血流，但个体差异大、效果不确血流，但个

11、体差异大、效果不确切切。（二）静脉镇痛二）静脉镇痛 单次静脉注射后，起效迅速，是有效单次静脉注射后，起效迅速，是有效镇痛的最快捷径，但作用时间短，需反复给镇痛的最快捷径，但作用时间短，需反复给药。静脉连续滴朱可减少药物浓度的波动，药。静脉连续滴朱可减少药物浓度的波动，可发生呼吸抑制，不常规用。可发生呼吸抑制，不常规用。（三）病人自控镇痛（三）病人自控镇痛 使用静脉或皮下使用静脉或皮下PCAPCA，镇痛效果满意且稳，镇痛效果满意且稳定，深受病人喜爱，但需要输注泵定，深受病人喜爱，但需要输注泵和专业培训，注意事项与静脉使用阿片类和专业培训，注意事项与静脉使用阿片类药物相同。药物相同。Patient

12、 controlled analgesiaPatient controlled analgesia10th World Congress on Pain,Aug.17-22,2002,San Diego,USA10th World Congress on Pain,Aug.17-22,2002,San Diego,USAPCAPCA术后镇痛用药新动向术后镇痛用药新动向增强吗啡镇痛作用；增强吗啡镇痛作用；减少副作用；减少副作用；扑热息痛扑热息痛&NSAIDs&NSAIDs 氯胺酮氯胺酮 1 mg+1 mg+吗啡吗啡 1 mg 1 mg for for PCA PCA or or 氯胺酮氯胺酮 a

13、t 1-2 ug/kg/minat 1-2 ug/kg/min氯胺酮与吗啡合用；氯胺酮与吗啡合用；减轻痛觉过敏；减轻痛觉过敏；hyperalgesia/allodynhyperalgesia/allodyniaia扑热息痛扑热息痛 1 g/4-6 h;1 g/4-6 h;双氯芬酸双氯芬酸 50 mg/8 50 mg/8 h;h;酮洛酸酮洛酸 10-30 mg/8 10-30 mg/8 h h布洛芬布洛芬 400 mg/8h.400 mg/8h.（四）经胃肠道给药（四）经胃肠道给药 1.1.口服口服 口服阿片类药物适用于口服生物口服阿片类药物适用于口服生物利用度高的药物和术后可以口服药物的病利用

14、度高的药物和术后可以口服药物的病人。但抑制肠蠕动，效果差，中人。但抑制肠蠕动，效果差，中-重度疼痛重度疼痛病人不宜采用。病人不宜采用。2.2.直肠给药直肠给药 用于禁食期间镇痛，可避免口服用于禁食期间镇痛，可避免口服给药首过效应，吸收好。给药首过效应，吸收好。（六）经皮肤给药（六）经皮肤给药 芬太尼脂溶性高、镇痛效力强，不在芬太尼脂溶性高、镇痛效力强，不在皮肤内代谢的特点，适于皮服贴剂。但可皮肤内代谢的特点，适于皮服贴剂。但可控性差。控性差。（六）经口腔或鼻腔粘膜给药（六）经口腔或鼻腔粘膜给药 吸收好可直接入血循环。避免胃肠道的降解吸收好可直接入血循环。避免胃肠道的降解作用和肝脏的首过效应，生

15、物利用度明显提高。作用和肝脏的首过效应，生物利用度明显提高。经口腔粘膜吸收的芬太尼制剂病人含服平均经口腔粘膜吸收的芬太尼制剂病人含服平均1515分钟到镇痛所需分钟到镇痛所需MEAC.MEAC.用于鼻腔给药的是阿片受体激动用于鼻腔给药的是阿片受体激动-拮抗剂是布托菲拮抗剂是布托菲诺，主用于中至重度疼痛。芬太尼、咪唑达伦等诺，主用于中至重度疼痛。芬太尼、咪唑达伦等也可。也可。（七）其他（七）其他 舌下含服阿片类药物。舌下含服阿片类药物。二、椎管内镇痛二、椎管内镇痛硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？该技术是否安全？该技术是否安全？椎管内注入麻醉性镇痛药，所需剂量小，椎管

16、内注入麻醉性镇痛药，所需剂量小，可控性好，效果更确切，持续时间长，下可控性好，效果更确切，持续时间长，下床早，胃肠功能恢复快。床早，胃肠功能恢复快。常用方法：常用方法：单次给药、连续输注、单次给药、连续输注、PCA PCA（一）阿片类药物（一）阿片类药物 无论鞘内还是硬膜外腔注射阿片类药物，无论鞘内还是硬膜外腔注射阿片类药物，其作用机制都是通过弥散进入蛛网膜下腔其作用机制都是通过弥散进入蛛网膜下腔与脊髓后角阿片受体相结合发挥镇痛作用与脊髓后角阿片受体相结合发挥镇痛作用 。硬膜外腔：三种方式硬膜外腔：三种方式（1 1）脑脊液）脑脊液-脊髓以上大脑内阿片受体脊髓以上大脑内阿片受体（2 2）全身吸收入血）全身吸收入血-脊髓以上大脑内阿片脊髓以上大脑内阿片受体受体（3 3）弥散）弥散-脊髓背角罗氏胶质区脊髓背角罗氏胶质区药物进入脑脊液药物进入脑脊液直接作用于直接作用于脊髓相应节段脊髓相应节段后角区域的阿后角区域的阿片受体片受体阿片类药物阿片类药物与受体结合与受体结合 抑制交感神经抑制交感神经兴奋去甲兴奋去甲肾上腺素肾上腺素 阿片类药物镇痛机制阿片类药物镇痛机制 激发内源性阿片肽激发内源性阿片肽