低钠血症临床诊治进展.ppt

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1、1PUMCH Clinical Endocrinology and Metabolism Forum低钠血症临床诊治进展低钠血症临床诊治进展2内容提要内容提要低钠血症临床重要性低钠血症临床重要性低钠血症发病机制低钠血症发病机制低钠血症临床诊疗常规低钠血症临床诊疗常规低钠血症治疗及进展低钠血症治疗及进展3低钠血症临床重要性低钠血症临床重要性低钠血症临床重要性低钠血症临床重要性低钠血症发病机制低钠血症发病机制低钠血症临床诊疗常规低钠血症临床诊疗常规低钠血症治疗及进展低钠血症治疗及进展4p 基础疾病复杂，认识不足基础疾病复杂，认识不足p 急、慢性低钠血症临床表现、诊疗原则及预后不同急、慢性低钠血症临

2、床表现、诊疗原则及预后不同p 慢性低钠血症非特异临床表现、容易误诊慢性低钠血症非特异临床表现、容易误诊p 抗利尿激素受体拮抗剂的治疗方案及应用前景抗利尿激素受体拮抗剂的治疗方案及应用前景低钠血症临床重要性低钠血症临床重要性临床指南及关注问题临床指南及关注问题Joseph G.et al.Hyponatremia Treatment Guidelines 2007:Expert Panel Recommendations.The American Journal of Medicine,2007.Vol 120(11A),S1S215低钠血症临床最常见的水电解质紊乱严重急性低钠血症，致死率高慢性

3、轻度低钠血症，合并多种基础疾病，治疗不当或延误治疗时死亡率增加低钠血症过度治疗，导致严重的神经系统异常相关死亡率增加合并低钠血症的患者（包括轻度低钠血症），死亡率是正常人群的3 3 6060倍评价指标评价指标/人群人群发病率发病率血钠浓度血钠浓度 135mmol/l 135mmol/l151530%30%血钠浓度血钠浓度 125125？120-124120-12423%23%115-119115-11930%30%114 0.05 肌肉系统肌肉系统/11例例 12112mmol/l 1258mmol/l 0.05 腹部症状腹部症状(恶心、呕吐恶心、呕吐)/例例 12112mmol/l 1258

4、mmol/l 0.05 急诊急诊20(59%)重症监护重症监护3(9%)平诊平诊11(32%)会诊时表现为低钠血症会诊时表现为低钠血症(共共34例例)年龄年龄 51 20岁，岁，女性女性21例，男性例，男性13例例 会诊时血钠值为会诊时血钠值为123.89.7mmol/l 明确原发或继发性肾上腺皮质功能减退史患者明确原发或继发性肾上腺皮质功能减退史患者 急诊急诊 15/20 平诊平诊/重症监护重症监护 4/14低钠血症临床重要性低钠血症临床重要性 PUMCH资料资料410低钠血症发病机制低钠血症发病机制低钠血症临床重要性低钠血症临床重要性低钠血症发病机制低钠血症发病机制低钠血症临床诊疗常规低钠

5、血症临床诊疗常规低钠血症治疗及进展低钠血症治疗及进展11肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 甲状腺激素甲状腺激素 心钠素心钠素 脑钠素脑钠素 饮食饮食 渗透压中枢渗透压中枢 心、肝、心、肝、肾脏肾脏 抗利尿激素抗利尿激素 低钠血症发病机制低钠血症发病机制水钠平衡及其影响因素水钠平衡及其影响因素钠钠钠钠水水水水低低钠钠血血症症水钠平衡影响因素水钠平衡影响因素饮食12 生理状态下血浆渗透压生理状态下血浆渗透压 280 295 mOsm/kg H2O 测定方法测定方法 freezing-point depression vapor pressure of pleasure Ion-selective el

6、ectrodes（ISE）低钠血症发病机制低钠血症发病机制血浆渗透压血浆渗透压/有效渗透压有效渗透压2Na+(mmol/l)Glu(mg/dl)/18BUN(mg/dl)/2.8血浆总血浆总渗透压渗透压 血浆渗透压血浆渗透压 有效血浆渗透压有效血浆渗透压13低血钠低血钠低血浆渗低血浆渗透压透压p 假性低钠血症假性低钠血症 (Pseudohyponatremia)火焰光度测定法火焰光度测定法(Flame photometry)测量测量NaNa+=Na=Na 血浆容量血浆容量(水水93%+93%+蛋白质蛋白质+脂肪脂肪 7%7%）不影响渗透浓度不影响渗透浓度Ion-selective electr

7、odes（ISE）测量可避免测量可避免低钠血症低钠血症低渗性低渗性高渗性高渗性等渗性等渗性p 高渗性低钠血症高渗性低钠血症住院患者住院患者10-20%葡萄糖或甘油等渗透性溶质葡萄糖或甘油等渗透性溶质将细胞内液体转移至细胞外将细胞内液体转移至细胞外稀释细胞外溶质，即血钠水平降低稀释细胞外溶质，即血钠水平降低直接测定血浆渗透压或校正直接测定血浆渗透压或校正Na+：NaNa+(mmol/l)GluGlu (mg/dl)参考参考范围范围(mg/dl)1.6 1.6 1001001001004002.42.4100100400400Reddy P and Mooradian A D.Diagnosis

8、and management of hyponatraemia in hospitalised patients.Int J Clin Pract,2009,63(10):1494-1508 低钠血症发病机制低钠血症发病机制低钠血症与血浆渗透压注意问题低钠血症与血浆渗透压注意问题 14低低钠钠血血 症症 低低 渗渗 等等/高渗高渗 高脂、糖、高脂、糖、高渗物质高渗物质 低血容低血容 非低血容非低血容 低钠血症发病机制低钠血症发病机制低钠血症分类低钠血症分类 原因：体内有其他增高渗透压的溶质原因：体内有其他增高渗透压的溶质诊断：直接测定血渗透压（诊断：直接测定血渗透压（280-295mOsm/H

9、2O）治疗：血钠并不真低，不处理低钠治疗：血钠并不真低，不处理低钠胃肠道、汗液、第三间隙丢失胃肠道、汗液、第三间隙丢失 肾脏丢失肾脏丢失 肾上腺皮质功能低减肾上腺皮质功能低减 脑耗盐综合症脑耗盐综合症失盐性肾病失盐性肾病利尿剂治疗：利尿剂治疗：73%73%噻嗪，噻嗪，20%20%联用保钾利尿，联用保钾利尿，8%8%速尿速尿水摄入过多水摄入过多 心、肝脏功能障碍心、肝脏功能障碍肾水排泄不能肾水排泄不能 SIADH 糖皮质激素缺乏糖皮质激素缺乏 甲状腺功能减退甲状腺功能减退尿溶质排泄减少尿溶质排泄减少 15等容量或高容量性等容量或高容量性非低容量性非低容量性低钠血症低钠血症 心、肝脏功能障碍心、肝

10、脏功能障碍 肾水排泄异常肾水排泄异常 SIADH 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 糖皮质激素缺乏糖皮质激素缺乏 尿溶质排泄减少尿溶质排泄减少 水摄入过多水摄入过多 ADH过量造成肾远端小管重吸收水增多过量造成肾远端小管重吸收水增多水中毒水中毒稀释性低钠血症稀释性低钠血症容量不低容量不低细胞外液扩张细胞外液扩张低钠血症低钠血症(130mmol/l)低血渗低血渗(20mmol/l)高尿渗高尿渗(100mmol/l)心钠素分泌增加，促进排钠心钠素分泌增加，促进排钠肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统受抑制醛固酮系统受抑制醛固酮保钠作用下降醛固酮保钠作用下降 低钠血症发病机制低钠血症发病机制SIA

11、DH16低钠血症发病机制低钠血症发病机制SIADH病因病因1CNS CNS 疾病疾病恶性肿瘤恶性肿瘤肺部疾病肺部疾病其其 它它药药 物物中枢神经系统中枢神经系统(CNS)(CNS)疾病疾病感染感染脑膜炎，脑炎，脓肿，脑膜炎，脑炎，脓肿，AIDSAIDS血管血管性和颅性和颅内占位内占位血栓，蛛网膜下腔或硬脑膜下血肿血栓，蛛网膜下腔或硬脑膜下血肿颅脑肿瘤、头颅外伤、脑积水颅脑肿瘤、头颅外伤、脑积水其他其他格林格林-巴利综合征，巴利综合征，急性间歇性卟啉病急性间歇性卟啉病，自主性，自主性神经病变神经病变垂体垂体术后术后，多发性硬化，精神病，多发性硬化，精神病恶性肿瘤恶性肿瘤癌癌肺肺小细胞肺癌小细胞肺

12、癌(燕麦细胞癌燕麦细胞癌)（11-33%11-33%）、支气管类癌支气管类癌、间皮瘤间皮瘤口咽部口咽部胃肠道胃肠道胃、十二指肠、胰腺胃、十二指肠、胰腺生殖泌尿系统生殖泌尿系统尿道、膀胱、前列腺、子宫内膜尿道、膀胱、前列腺、子宫内膜内分泌胸腺内分泌胸腺肉瘤肉瘤Ewings 肉瘤肉瘤其它其它淋巴瘤、白血病淋巴瘤、白血病SIADH17CNSCNS疾病疾病恶性肿瘤恶性肿瘤肺部疾病肺部疾病其其 它它药药 物物药物药物化疗药物：环磷酰胺、长春新碱、长春碱化疗药物：环磷酰胺、长春新碱、长春碱抗精神病药：甲哌硫丙硫蒽、甲硫达嗪、氟哌啶醇抗精神病药：甲哌硫丙硫蒽、甲硫达嗪、氟哌啶醇抗抑郁药：单胺氧化酶抑制剂、三

13、环类抗抑郁药：单胺氧化酶抑制剂、三环类抗、抗、选择性选择性5-5-HTHT摄取摄取抑制剂抑制剂ADH增效剂：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、卡马西平、环磷酰胺增效剂：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、卡马西平、环磷酰胺外源给予外源给予ADHADH类似物（去氨加压素、血管紧张素、催产素）类似物（去氨加压素、血管紧张素、催产素）其他：溴隐亭、其他：溴隐亭、3-MDMA、非甾体类抗炎药、非甾体类抗炎药肺部疾病肺部疾病肺部感染、肺结核、囊性纤维化、急性呼吸衰竭、正压通气、肺部感染、肺结核、囊性纤维化、急性呼吸衰竭、正压通气、哮喘哮喘 肺不张肺不张其它其它遗传性遗传性 NSIAD特发性特发性暂时性暂时性 强体力运动、麻醉、严

14、重恶性、术后疼痛、应激等强体力运动、麻醉、严重恶性、术后疼痛、应激等.SIADH低钠血症发病机制低钠血症发病机制SIADH病因病因218北京协和医院北京协和医院2008-20092008-2009年入院诊治肺癌患者年入院诊治肺癌患者610610例例来诊时血钠下降者来诊时血钠下降者2727例（例（4.4%4.4%）小细胞肺癌小细胞肺癌41.7%鳞癌鳞癌37.1%腺癌腺癌22.2%肺癌病理类型肺癌病理类型陈适，顾锋陈适，顾锋 等等.初诊时表现为低钠血症的肺癌初诊时表现为低钠血症的肺癌2727例临床特点分析例临床特点分析.中国实用内科杂志。中国实用内科杂志。20102010，9 9（3030）：）：

15、803-804.803-804.低钠血症发病机制低钠血症发病机制SIADH病因病因(肺癌肺癌)PUMCH 资料资料12727例患者基本情况例患者基本情况年龄年龄(岁岁)616113 病程病程(月月)1 1（6-12）男男/女女 21/6 21/6 血钠血钠(mmol/L)129.1129.14.8 化疗效果（化疗效果（15例）例）血钠正常血钠正常/未正常未正常 1-10 1-10 疗程疗程 8/7 8/7 19相对低钠组相对低钠组(130 mmol/l)例数例数 14例例 13例例 来诊年龄来诊年龄(岁岁)5915 6410 病程病程(月月)1(1,2.5)1(1,2)男男/女女(例例)11/

16、3 10/3 吸烟史吸烟史(例例)*13 8 肺癌家族史肺癌家族史(例例)1 2 小细胞肺癌小细胞肺癌(例例)*9 2 肺门部占位肺门部占位(例例)12 9 肿瘤直径肿瘤直径(cm)6.02.1 6.22.1 脑转移脑转移(例例)4/10 1/11 骨转移骨转移(例例)4 5 陈适，顾锋陈适，顾锋 ，等，等.初诊时表现为低钠血症的肺癌初诊时表现为低钠血症的肺癌2727例临床特点分析例临床特点分析.中国实用内科杂志。中国实用内科杂志。20102010，9 9（3030）：）：803-804.803-804.低钠血症是肺癌的临床表现之一低钠血症是肺癌的临床表现之一,在小细胞肺癌中比例更高在小细胞肺癌中比例更高 肺癌脑转移的患者低钠血症也有较严重的趋势肺癌脑转移的患者低钠血症也有较严重的趋势,常规化疗对纠正患者血钠疗效不佳常规化疗对纠正患者血钠疗效不佳*P0,05*P10=10倍倍 下丘脑无血脑屏障保护下丘脑无血脑屏障保护 ALA ALA与卟胆原具有神经毒性与卟胆原具有神经毒性 作用于下丘脑视上核与室旁作用于下丘脑视上核与室旁核核 ADH ADH不适当分泌不适当分泌低钠血症发病机制低钠血症发