劳动能力鉴定申请材料清单 （病残）模板.docx

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1、劳动能力鉴定申请材料清单（病残）模板（一）劳动能力鉴定申请表（病残）一式1份：单位申请应在表格封面上加盖单位公章。（二）下岗安置协议书原件及复印件1份（国有集体单位下岗职工提供）；（三）患病职工身份证或社保卡原件及复印件1份；（四）疾病诊断证明书或职业病诊断书原件及复印件1份（五）有住院者提供出院小结（记录）；未住院者提供门诊病历：原件及复印件1份（六）明显体现患病情况的检查检验报告单原件及复印件1份，具体如下：1 .肿瘤科：病理报告单或某些特殊类型肿瘤相关的检查资料；2 .心血管科：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声（包活心功能测定）；3 .内分泌科：内分泌功能化验单，有糖尿病并发症提供与

2、糖尿病相应的眼部疾病检查情况、心脏功能情况、肾脏功能情况资料；4 .肾内科：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单；5 .肝脏内科：提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT纸质报告单；6 .血液科：提供远近期血液、骨髓化验单或有关特殊检查材料；7 .呼吸科：提供胸部X光或CT报告单、肺功能测定报告单；8 .神经科：提供头颅CT或MR报告单，神经损伤致肢体障碍者提供肢体肌力测定及肌电图报告单，癫痫病人提供脑电图报告单，智力障碍者提供智力测定报告单；9 .骨科：提供扫描或拍片报告单；10 .五官科：眼部伤病提供近期的视力、矫正视力资料、视野报告单或眼科B超报告单，听力障碍者提供耳电测听、声阻抗听脑干反映（ABR）及耳声发射资料；11 .精神科：需经5年以上系统治疗，并提供精神病专科医院诊断证明书；12 .其它病种：提供所有医疗材料由窗口工作人员现场挑选。另外，非患病职工本人前来申请，还需提供：1.患病职工近亲属：（1）经办人身份证原件及复印件1份；（2）亲属关系证明材料（如：户口簿、结婚证等）原件及复印件1份；（3）患病职工个人授权委托书。2.国有集体单位（或留守处）经办：（1）经办人身份证原件及复印件1份;（2）单位授权委托书（盖公章）；（3）营业执照（法人证等材料）复印件（单位仍存在的提供，盖公章）。以上复印件均应提交A4规格。