照料护理变更事项确认表.docx

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照料护理变更事项确认表乙方：乙方入住时经评估能力等级为，甲方提供的照料护理等级为。甲方于对乙方重新进行了评估，重新评估的能力等级为。根据乙方能力等级变化，需要对乙方的照料护理等级和相关的服务内容进行变更，经双方协商一致,同意变更下列事项，具体变更内容如下：一、照料护理等级变更乙方变更后的照料护理等级为。二、服务内容变更1.甲方为乙方新增下列服务内容2.甲方不再为乙方提供下列服务三、费用变更养老服务总费用为元/月，其中：(1)床位费：元/月；(2)服务费：元/月；(3)膳食费：元/月；(4)其它费用：费，元/(单位力费，元/(单位1乙方、乙方监护人、丙方同意并确认上述变更事项。甲方（盖章）乙方、乙方监护人（签名或盖章）:丙方（签名或盖章）:日期：年月日