心绞痛的药物治疗.ppt

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1、冠冠 心心 病病心心 绞绞 痛痛冠状动脉冠状动脉冠状动脉疾病冠状动脉疾病 冠状动脉疾病是一种自然病史跨越数冠状动脉疾病是一种自然病史跨越数十年的慢性疾患，代表一系列疾病谱，从十年的慢性疾患，代表一系列疾病谱，从一端的一端的静息型心肌缺血静息型心肌缺血 慢性稳定型心绞慢性稳定型心绞痛痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 非透壁性心肌非透壁性心肌梗死梗死 直到另一端的直到另一端的急性透壁性心肌梗死急性透壁性心肌梗死。延续到延续到冠状动脉动脉粥样硬化并血栓形成冠状动脉动脉粥样硬化并血栓形成 的病理过程的病理过程 正常正常 脂肪条纹脂肪条纹 纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块 斑块破溃斑块破溃/裂

2、隙和血栓形成裂隙和血栓形成临床无症状临床无症状无症状性心肌缺血型无症状性心肌缺血型稳定性心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心肌梗死型心肌梗死型 缺血性心肌病型缺血性心肌病型心力衰竭和心律失常猝死型猝死型 原发性心脏骤停 ACS急性冠脉急性冠脉 综合征综合征斑块破裂血栓形成血栓形成粥样硬化斑块粥样硬化斑块冠状动脉疾病冠状动脉疾病 某一患者演变到某一患者演变到高危疾病状态高危疾病状态，还是演变，还是演变到到低危疾病状态低危疾病状态，主要取决于粥样硬化基，主要取决于粥样硬化基础病变进展的相关因素。础病变进展的相关因素。有心血管疾病主要危险因素的患者，包括有心血管疾病主要危险因素的患者，包

3、括吸烟吸烟、高胆固醇血症高胆固醇血症、糖尿病糖尿病和和高血压病高血压病，很可能有，很可能有进行性粥样硬化进行性粥样硬化伴反复发生的伴反复发生的冠冠状动脉斑块事件状动脉斑块事件。心绞痛的分型心绞痛的分型 心绞痛分为心绞痛分为：稳定型心绞痛稳定型心绞痛 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 不稳定型心绞痛主要是由于不稳不稳定型心绞痛主要是由于不稳定粥样定粥样斑块斑块的微小的微小溃疡溃疡启动。启动。心绞痛发生危害心绞痛发生危害 首先：首先：其次：其次：心脏电活动心脏电活动不稳定不稳定心肌死亡和心肌死亡和重构重构严重心律失常严重心律失常 猝死猝死 急性心肌梗死急性心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病 心衰心衰心绞痛的

4、综合治疗措施 减少和控制冠状动脉粥样硬化的减少和控制冠状动脉粥样硬化的危险因素危险因素；改变改变生活方式生活方式；治疗诱发或加重心绞痛的治疗诱发或加重心绞痛的伴随疾病伴随疾病；药物治疗药物治疗；血管再建血管再建包括冠状动脉介入治疗术（包括冠状动脉介入治疗术（PCI）或）或冠状动脉旁路搭桥术（冠状动脉旁路搭桥术（CABG）。）。药物是首要措施吗药物是首要措施吗？稳定性心绞痛的药物治疗原则稳定性心绞痛的药物治疗原则治疗稳定性心绞痛治疗稳定性心绞痛两个主要目的两个主要目的:首先首先是预防心梗和死亡并延长寿命是预防心梗和死亡并延长寿命 抗血小板制剂、调脂治疗抗血小板制剂、调脂治疗；其次其次是减少心绞痛

5、的症状和心肌缺血的发是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生生,改善患者生活质量改善患者生活质量 受体阻滞剂、钙拮抗剂和长效硝酸受体阻滞剂、钙拮抗剂和长效硝酸盐制剂。盐制剂。稳定性心绞痛的药物治疗原则稳定性心绞痛的药物治疗原则 预防死亡的治疗最重要预防死亡的治疗最重要！预防预防MI和死亡的药物治疗，其代表了一个和死亡的药物治疗，其代表了一个新的治疗。新的治疗。当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效时方面同样有效时,应该优先采用在预防死亡应该优先采用在预防死亡方面有优势的方面有优势的治疗策略？治疗策略？。有症状的稳定性心绞痛的药物有症状的稳定性心绞痛的药物

6、治疗策略治疗策略 预防心梗或死亡并减轻症状预防心梗或死亡并减轻症状 首选首选阿司匹林阿司匹林或氯吡格雷（当对阿司匹林有或氯吡格雷（当对阿司匹林有绝对禁忌证时）绝对禁忌证时）;受体阻滞受体阻滞剂用于既往有心梗的患者或既往无剂用于既往有心梗的患者或既往无心梗的患者心梗的患者;使用使用他汀类药物他汀类药物降低密度脂蛋白胆固醇；降低密度脂蛋白胆固醇；所有患者使用所有患者使用ACEI,尤其对于射血分数下降及尤其对于射血分数下降及糖尿病的病人。糖尿病的病人。有症状的稳定性心绞痛的药物有症状的稳定性心绞痛的药物治疗策略治疗策略 在减轻症状时使用在减轻症状时使用 抗心绞痛治疗抗心绞痛治疗 抗心绞痛药物种类抗心

7、绞痛药物种类：硝酸酯类硝酸酯类 CCB(长效长效)受体阻滞剂受体阻滞剂抗心绞痛抗心绞痛治疗治疗策略策略 舌下含服舌下含服硝酸甘油硝酸甘油,或喷硝酸甘油气雾剂来立即或喷硝酸甘油气雾剂来立即缓解心绞痛缓解心绞痛;受体阻滞剂有明确的受体阻滞剂有明确的禁忌证禁忌证时时,可使用可使用CCB(长长效效)或长效硝酸酯类药物或长效硝酸酯类药物;受体阻滞剂单药治疗不能完全缓解症状时受体阻滞剂单药治疗不能完全缓解症状时,可可在在受体阻滞剂的基础上受体阻滞剂的基础上联合联合使用使用CCB(长效长效)或长或长效硝酸酯类药物。效硝酸酯类药物。不稳定型心绞痛的危险分层不稳定型心绞痛的危险分层不稳定性心绞痛的药物治疗原则不

8、稳定性心绞痛的药物治疗原则 UA治疗主要有两个目的：治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血即刻缓解缺血和和预防严重不良反应后果预防严重不良反应后果(即即死亡或心肌梗死或再梗死死亡或心肌梗死或再梗死)。其治疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗与抗其治疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗与抗血栓治疗和根据危险度分层迸行有创治疗。血栓治疗和根据危险度分层迸行有创治疗。不稳定性心绞痛的药物治疗原则不稳定性心绞痛的药物治疗原则1.抗缺血治疗策略抗缺血治疗策略 中高危患者的抗缺血治疗中高危患者的抗缺血治疗:联合使用联合使用阻滞剂和静注硝酸酯阻滞剂和静注硝酸酯类药物，必要时加用非二氢吡啶类钙拮抗剂。类药物，必要时加用非二氢吡

9、啶类钙拮抗剂。舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状及相关症状。受体阻滞剂，高危及进行性静息性疼痛的患者，先静受体阻滞剂，高危及进行性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。中低危患者可以口服脉使用，然后改为口服。中低危患者可以口服受体阻滞受体阻滞剂。尤其是合并有高血压和心动过速者。剂。尤其是合并有高血压和心动过速者。不稳定性心绞痛的药物治疗原则不稳定性心绞痛的药物治疗原则 受体阻滞剂为禁忌时和血管痉挛性心绞痛的患者，应用受体阻滞剂为禁忌时和血管痉挛性心绞痛的患者，应用非非二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或

10、地尔硫卓如维拉帕米或地尔硫卓)治疗治疗。受体阻受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂拮抗剂。除非联合用。除非联合用受体阻滞剂，不应使用硝苯地平和其受体阻滞剂，不应使用硝苯地平和其他的二氢吡啶类药物。他的二氢吡啶类药物。硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡。射硫酸吗啡。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)用于左心室收缩功能障碍用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的

11、ACS患者。患者。及早进行介入干预。及早进行介入干预。不稳定性心绞痛的药物治疗原则不稳定性心绞痛的药物治疗原则2.抗血小板与抗凝治疗策略抗血小板与抗凝治疗策略 双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗 首选首选阿司匹林阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即，一旦出现胸痛的症状，立即给药并联合使用给药并联合使用氯吡格雷氯吡格雷9-12个月个月。随后长期每。随后长期每日服用。日服用。皮下注射皮下注射低分子肝素低分子肝素或静滴或静滴普通肝素普通肝素抗凝抗凝。中等和高危的患者，联合使用阿司匹林和低分中等和高危的患者，联合使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素，以及子肝素或普通肝素，以及GPIIb/IIIa受体拮抗剂受

12、体拮抗剂依依替巴肽或替巴肽或替罗非班替罗非班。准备行。准备行PCI的患者的患者，可以使，可以使用血小板膜糖蛋白用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂。不稳定性心绞痛的药物治疗原则不稳定性心绞痛的药物治疗原则3.心血管保护治疗策略心血管保护治疗策略 在降脂治疗方面：早期使用他汀类药物在降脂治疗方面：早期使用他汀类药物 a.无论胆固醇水平无论胆固醇水平如何，建议在所有的患者使用他汀类如何，建议在所有的患者使用他汀类药物，入院后早期开始使用（在药物，入院后早期开始使用（在14天内）。天内）。b.强化降脂强化降脂治疗治疗,可在入院后可在入院后10天内开始。天内开始。c.HDL-C

13、5.2 mmol/L(200mg/dl)的患者，使用贝特类或烟酸类药物。的患者，使用贝特类或烟酸类药物。早期开始使用早期开始使用受体阻滞剂，应用于所有左室（受体阻滞剂，应用于所有左室（LV）功能功能减退的患者。减退的患者。LDL-C目标值为目标值为70mg/dl（1.81mmol/L）LDL-C的目标值是的目标值是100mg/dl（2.6mmol/L）不稳定性心绞痛的药物治疗原则不稳定性心绞痛的药物治疗原则 ACE抑制剂抑制剂(ACEI)用于所有患者中应用以预防缺血事件用于所有患者中应用以预防缺血事件的再发。的再发。尤其尤其LVEF40%以及有糖尿病、高血压或慢性肾以及有糖尿病、高血压或慢性肾

14、脏疾病脏疾病(CKD)患者的长期使用，除非有禁忌证。患者的长期使用，除非有禁忌证。血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂（ARB）应考虑用于不能耐受）应考虑用于不能耐受ACEI和和/或有心力衰竭或或有心力衰竭或LVEF40%的的MI患者。患者。醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 应用于已使用应用于已使用ACEI和和b受体阻滞剂，受体阻滞剂，和左室射血分数和左室射血分数40%，以及有糖尿病或心力衰竭，无明显，以及有糖尿病或心力衰竭，无明显肾功能不全和高钾血症的患者。肾功能不全和高钾血症的患者。绝经后妇女绝经后妇女ACS发病前已开始发病前已开始雌激素替代治疗雌激素替代治疗(HRT)者，者，继续该治

15、疗。继续该治疗。药物概述抗血小板和抗凝药物治疗抗血小板和抗凝药物治疗 联合应用联合应用 +在治疗在治疗ACS中代表了一种最有效治疗中代表了一种最有效治疗 阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷低分子肝素低分子肝素/普通肝素普通肝素GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂血栓的类型白血栓白血栓血栓血栓血管损伤血管损伤红血栓红血栓血小板活化的途径血小板活化的途径与与抗血小板药物抗血小板药物 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTxA2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAM

16、P前列环素前列环素潘生丁潘生丁摄取摄取GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂阿司匹林阿司匹林 机制：抑制TXA2受体激活血小板途径 效果：显著降低死亡和心肌梗死50-72%临床应用：稳定性心绞痛稳定性心绞痛：75-15Omg/d。不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛：开始剂量150-30Omg，然后75-15Omg/d。阿司匹林禁忌症 不能耐受和过敏（主要表现为哮喘）活动性出血、血友病、活动性视网膜出血 活动性消化性溃疡或其他严重胃肠道或生殖泌尿出血 严重未经治疗的高血压 小剂量使用胃肠道副作用如消化不良和恶心不常见 因尿路分泌功能障碍造成的急性痛风少见。二磷酸腺苷受体拮抗剂二磷酸腺苷受体拮抗剂 机制：拮抗血小板ADP受体，抑制其聚集 药物：1.噻氯吡啶噻氯吡啶，起效慢，粒细胞下降，用于ACS研究少；2.氯吡格雷氯吡格雷，口服2小时起效，不受 食物和制酸剂影响，负荷量300mg,可抑制血小板聚集率70%；氯吡格雷氯吡格雷 临床应用：稳定性心绞痛稳定性心绞痛：75mg/d，当对阿司匹林有绝对禁忌证时。不稳定性心绞痛：立即服用不稳定性心绞痛：立即服用300 mg，随后，随后每日每日75 mg，应维持