合并重要器官疾病患者的术前评估和准备.ppt

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1、合并重要器官疾病患合并重要器官疾病患者的术前评估和准备者的术前评估和准备ASA病情分级和围术期死亡率病情分级和围术期死亡率ASA病情评估分级和围术期死亡率病情评估分级和围术期死亡率分级分级 标标 准准 死亡率死亡率(%)体格健康,发育营养良好,各器官功能正常 0.060.08 除外科疾病外,有轻度并存病,功能代偿健全 0.270.40 并存病较严重，体力活动受限,但尚能应付日常工作 1.824.30 并存病严重,丧失日常工作能力，经常面临生命威胁 7.8023.0 不论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人 9.4050.7、级患者级患者 对麻醉的耐受性较好对麻醉的耐受性较好,风险较小风险较小

2、级患者级患者的器官功能虽在代偿范围内的器官功能虽在代偿范围内,但对麻醉但对麻醉和手术的耐受力减弱和手术的耐受力减弱,风险性较大风险性较大,如在术前充如在术前充分作好准备，尚能耐受麻醉和手术分作好准备，尚能耐受麻醉和手术 中国最庞大的资料库下载中国最庞大的资料库下载 级患者级患者因器官功能代偿不全因器官功能代偿不全,麻醉和手术的风麻醉和手术的风险性很大险性很大,即使术前准备充分即使术前准备充分,围术期的死亡率围术期的死亡率仍很高仍很高级患者级患者为濒死病人为濒死病人,麻醉和的危险性极大麻醉和的危险性极大,不不宜行择期手术宜行择期手术心脏病患者施行非心脏心脏病患者施行非心脏手术的术前评估和准备手术

3、的术前评估和准备麻醉和手术的危险性及结局麻醉和手术的危险性及结局心脏病变本身的性质心脏病变本身的性质程度和心功能状态程度和心功能状态非心脏病变对呼吸非心脏病变对呼吸循环和肝肾功能的影响循环和肝肾功能的影响手术创伤的大小手术创伤的大小麻醉和手术者的技术水平麻醉和手术者的技术水平术中和术后的监测条件术中和术后的监测条件对出现各种异常情况及时判断和处理能力对出现各种异常情况及时判断和处理能力统计资料统计资料心脏病变发生率心脏病变发生率 4150岁岁 6%5160岁岁 23%6170岁岁 45%7080岁岁 100%手术前评估手术前评估 一、病史一、病史 先天性心脏病先天性心脏病 注意其发育、活动情况

4、，注意其发育、活动情况，有无心力衰竭、紫绀及反复肺部感染史。对有有无心力衰竭、紫绀及反复肺部感染史。对有上述症状和体征者，其手术的危险性增大。上述症状和体征者，其手术的危险性增大。风湿性心脏病风湿性心脏病 手术危险性与瓣膜损坏手术危险性与瓣膜损坏的程度、心功能及因长期瓣膜疾病对其他重要的程度、心功能及因长期瓣膜疾病对其他重要脏器肺、肾、肝的损害程度相关。脏器肺、肾、肝的损害程度相关。缺血性心脏病缺血性心脏病 注意心绞痛发作的频度、注意心绞痛发作的频度、治疗药物及效果，有无心力衰竭、心肌梗死及治疗药物及效果，有无心力衰竭、心肌梗死及梗死的时间、范围，是否有瓣膜损害。梗死的时间、范围，是否有瓣膜损

5、害。二、心功能评估二、心功能评估心功能分级及客观评价心功能分级及客观评价心功心功 功能状态功能状态 客观评价客观评价第级 体力活动不受限。活动后无明显 A级 无心血管病变 心慌、气短、呼吸困难或心绞痛 的客观证据第级 体力活动稍受限。一般体力活动即 B级 有轻度心血管 感心慌、气短、呼吸困难或心绞痛 病变的客观证据第级 体力活动明显受限。轻度体力活动 C级 有中度心血管 即感心慌、气短、呼吸困难或心绞痛 病变的客观证据第级 体力活动能力完全丧失。休息时仍 D级 有重度心血管 有心力衰竭症状或心绞痛 病变的客观证据心功能心功能级的病人对麻醉与手术的耐级的病人对麻醉与手术的耐受性较好；受性较好；心

6、功能心功能级的病人对麻醉有一定的危险性；级的病人对麻醉有一定的危险性；麻醉前应充分准备麻醉前应充分准备,应避免增加心脏负担应避免增加心脏负担.心功能心功能级的病人麻醉与手术的危险性很级的病人麻醉与手术的危险性很大大;一般需推迟手术。一般需推迟手术。心功能与麻醉和手术的危险性心功能与麻醉和手术的危险性心功能分级与心功能分级与CIEFLEVDP心功能分级 EF LEVDP 运动时LVEDP 休息时CI 0.55 正常,(12mmHg)正常,(12mmHg)2.5L/min.m2 0.50.4 12mmHg 正常或12mmHg 2.5 L/min.m2 0.3 12mmHg 12mmHg 2.0 L

7、/min.m2 0.2 12mmHg 12mmHg 1.5 L/min.m2 NYHA心功能分级心功能分级级别 功 能 状 态 患者有心脏病,体力活动不受限制,一般的体力活动后无 过度疲劳感,无心悸呼吸困难或心绞痛(心功能代偿期)患者有心脏病,体力活动稍受限制,休息时觉舒适,一般 的体力活动会引起疲劳心悸呼吸困难或心绞痛(度 或轻度心衰)患者有心脏病,体力活动明显受限,休息时尚感舒适,但 轻的体力活动就引起疲劳心悸呼吸困难或心绞痛 (度 或中度心衰)患者有心脏病,已完全丧失体力活动的能力,休息时仍可 存在心力衰竭症状或心绞痛,任何体力活动都会使症状加 重(度或重度心衰)三、临床危险因素评估三、

8、临床危险因素评估1 1、病人存在急性充血性心力衰竭是围术、病人存在急性充血性心力衰竭是围术期的主要危险因素期的主要危险因素 缺血性心脏病在围缺血性心脏病在围术期发生心肌梗死和心室功能障碍的危术期发生心肌梗死和心室功能障碍的危险性更高。险性更高。2 2、心肌梗死距手术的时间对提示围术期、心肌梗死距手术的时间对提示围术期危险性具有一定意义危险性具有一定意义 急性心肌梗死急性心肌梗死30d30d作为急性期，在作为急性期，在6 68 8周之内行手术其周之内行手术其危险性增加。危险性增加。3 3、不稳定性心绞痛作为临床危险因素、不稳定性心绞痛作为临床危险因素得到重视得到重视 不稳定性心绞痛其围术期不稳定

9、性心绞痛其围术期心肌梗死的发生率为心肌梗死的发生率为28%28%，对这些病人，对这些病人应延期手术和进一步的内科治疗。应延期手术和进一步的内科治疗。4 4、糖尿病病人、糖尿病病人围术期心血管意外的发围术期心血管意外的发生率增高生率增高四、心脏危险指数四、心脏危险指数 Goldman多因素心脏危险指数多因素心脏危险指数 参 数 计分病史病史 心肌梗死心肌梗死70岁岁 5体检体检 第三心音、颈静脉怒张等心衰征象第三心音、颈静脉怒张等心衰征象 11 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 3心电图心电图 非窦性节律，术前有房早非窦性节律，术前有房早 7 持续室性早搏持续室性早搏5次次/分钟分钟 7一般内科一般内科

10、 PaO250mmHg 3情况差情况差 K+18mmol/L,SGOT 升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床腹内、胸外或主动脉外科腹内、胸外或主动脉外科 3急诊手术急诊手术 4总计总计 53分分分分 级级 计计 分分 明显的非致命并发症发生率明显的非致命并发症发生率 病死率病死率 1级级 05 0.7%0.2%2级级 612 5%2%3级级 1325 11%2%4级级 26 22%56%1 12 2级的病人其手术危险与一般病人级的病人其手术危险与一般病人无差异；无差异；3 3级相当于临床心功能级相当于临床心功能级，有较大级，有较大危险性；危险性；4 4级相当于临床心

11、功能级相当于临床心功能级，麻醉和级，麻醉和手术风险很大，只宜施行紧急抢救的手术风险很大，只宜施行紧急抢救的手术。手术。五五、常规与特殊检查常规与特殊检查(一一)心电图心电图1.常规心电图常规心电图 2.心电图运动试验心电图运动试验3.动态心电图动态心电图(二二)超声心动图超声心动图1.常规超声心动图常规超声心动图 如如LVEF小于小于35%常提示心功能差常提示心功能差.围术期心肌梗死发生率增高围术期心肌梗死发生率增高,充血性心充血性心力衰竭机会也增多力衰竭机会也增多2.超声心动图应激试验超声心动图应激试验(三三)双嘧达莫双嘧达莫-201Tl闪烁照相闪烁照相六、冠状动脉造影六、冠状动脉造影 是判

12、断冠状动脉疾病的是判断冠状动脉疾病的金标准金标准七、术前评估指南七、术前评估指南 1996年美国年美国ACC/AHA提出了的提出了的心脏病病人施行非心脏手术围术期心心脏病病人施行非心脏手术围术期心血管评价指南血管评价指南.2002年又作了修订年又作了修订.首首先从病人病人存在的心血管危险因素先从病人病人存在的心血管危险因素,拟行手术应激反应的大小拟行手术应激反应的大小,结合病人的结合病人的体能状态综合评估体能状态综合评估.(一一)心血管危险因素心血管危险因素1.高危高危不稳定性冠脉综合症不稳定性冠脉综合症 具有重要缺血危险性证据的急性具有重要缺血危险性证据的急性或近期心肌梗死或近期心肌梗死(心

13、肌梗死后心肌梗死后730天天)不稳定或严重心绞痛不稳定或严重心绞痛心力衰竭失代偿心力衰竭失代偿严重的心律失常严重的心律失常(高度房室传导高度房室传导阻滞阻滞,病理性有症状的心律失常病理性有症状的心律失常,室室上性心动过速心室率未得到控制上性心动过速心室率未得到控制)严重瓣膜病变严重瓣膜病变2.中危中危 心绞痛不严重心绞痛不严重 有心肌梗死史或病理性有心肌梗死史或病理性Q波波 曾有心力衰竭史或目前代偿性曾有心力衰竭史或目前代偿性 心力衰竭心力衰竭 糖尿病糖尿病(尤其是胰岛素依赖性尤其是胰岛素依赖性)肾功能不全肾功能不全3.低危低危 老年老年 心电图异常心电图异常(左心室肥厚左心室肥厚,左束支左束

14、支 传导阻滞传导阻滞,ST-T异常异常 非窦性节律非窦性节律(如房颤如房颤)体能状态差体能状态差 有脑血管意外史有脑血管意外史 高血压未得到控制高血压未得到控制 (二二)体能状态体能状态 通过对病人日常活动能力的了解通过对病人日常活动能力的了解,从而从而估计病人的最大活动能力估计病人的最大活动能力.用代谢当量水平用代谢当量水平(METs)表示表示.1MET是休息时的氧耗量是休息时的氧耗量.良好的体能状态良好的体能状态,体能活动一般可大于体能活动一般可大于7 METs 中等体能状态中等体能状态,体能活动为体能活动为47 METs 病人体能状态差病人体能状态差,METs小于小于4.(三三)外科手术

15、危险性外科手术危险性1.高危手术高危手术 预计心脏意外危险如心肌梗死预计心脏意外危险如心肌梗死,心源心源性死亡发生率大于性死亡发生率大于5%急诊大手术急诊大手术,特别是老年病人特别是老年病人 主动脉或其他大血管手术主动脉或其他大血管手术 周围血管手术周围血管手术 预计长时间的外科操作预计长时间的外科操作,伴大量液伴大量液体和体和(或或)血液流失血液流失2.中危手术中危手术 心脏意外危险发生率小于心脏意外危险发生率小于5%颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 头头,颈部手术颈部手术 胸胸,腹腔手术腹腔手术 矫形外科手术矫形外科手术 前列腺手术前列腺手术3.低危手术低危手术 心脏意外危险发生率小于心脏意外危险发生率小于1%内镜操作内镜操作 体表手术体表手术 白内障手术白内障手术 乳房手术乳房手术