临床诊疗指南·泌尿外科分册.docx

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1、临床诊疗指南泌尿外科分册城固县第二人民医院二O一八年五月前g随着信息技术、生物技术和其他高新技术的发展和应用，推动了临床医疗事业日新月异的向前发展。但由于人类疾病纷繁复杂,病人的病情千变万化,探求疾病预防、诊断、治疗、转归、康复的规律,是广大医务人员任重道远的责任。因此,医务人员必须具备全面的医学理论知识、熟练的医疗技术操作能力、丰富的临床实践经验和良好的医德、不断更新知识和技术,提高临床诊断治疗水平,才能适应现代临床医疗技术发展的需要。为规范我院临床各科室医务人员的执业行为,不断提高医疗质量,保障医疗安全,根据卫计委医疗技术临床应用管理办法、二级综合医院评审标准（2012版）的要求，参照各级

2、卫生行政部门、专业学术团体制定的诊疗指南与操作规范。结合我院实际情况制定相关专业主要病种的临床诊疗指南及各项诊疗操作的临床技术操作规范。希望相关专业科室的的医务人员在临床实践中认真学习、领会及应用,为人民群众提高更高质量的临床医疗服务。由于时间仓促，临床诊疗指南及临床技术操作规范仍存在不尽完善之处，但相信随着医院的持续发展，本书将进一步充实和完善。城固县第二人民医院2018年5月第一章泌尿男生殖系先天性畸形1第一节单纯性肾囊肿1第三节重复肾盂输尿管畸形5第四节尿道下裂6第五节隐睾症7第二章泌尿系损伤9第一节肾损伤9第二节输尿管损伤11第三节膀胱损伤12第四节尿道损伤12第三章泌尿系感染15Jl

3、AjL15第二节肾皮质多发性脓肿17第三节肾积脓18第四节肾周围炎及肾周围脓肿19第五节前列腺炎20第六节急性附睾炎28第七节慢性附睾炎29第四章泌尿男生殖系结核30第一节肾结核30第二节男性生殖系统结核33第五章泌尿系梗阻34第一节特发性肾积水34第二节良性前列腺增生35第三节尿潴留3840第六章尿石症第一节上尿路结石40第二节下尿路结石42第七章泌尿男生殖系肿瘤44第一节肾癌44第二节膀胱肿瘤45第三节前列腺癌48第四节睾丸肿瘤.50第五节阴茎癌51第八章男性性功能障碍和不育54第一节勃起功能障碍54第二节男性不育症57第九章泌尿男生殖系其它疾病62第一节肾下垂62第二节精索静脉曲张63第

4、三节睾丸及精索鞘膜积液64第四节肾血管性高血压65第五节皮质醇.67第六节原发性醛固酮增多症68第七节儿茶酚胺症70第十章女性尿道疾病72第一节尿道肉阜72第二节女性压力性尿失禁73第三节膀胱阴道痿75第十一章神经源性膀胱77一、定义7778.、77三、治疗措施第一章泌尿男生殖系先天性畸形第一节单纯性肾囊肿一、定义单纯性肾囊肿是在机体组织代谢的变化、药物或感染等因素作用下引起小管梗阻而发生。一般认为属于肾脏退行性变，囊肿起源于肾小管，起始时病变与肾小管相通，最终囊壁内及其邻近的细胞外基质重组，形成有液体积聚的孤立性囊，此时不再与肾小管相通。病变通常为单侧和单发，但也有多发和双侧发生。二、诊断1

5、.临床表现患者早期一般无症状，多于健康检查或B型超声、CT检查其他疾病时被发现。囊肿的直径大多数小于2cm,若直径达4cm时可引起症状。主要临床表现为：（1）患侧腰、腹部不适或疼痛：疼痛的特点以胀痛为主，可有隐痛、钝痛，常固定于一侧或双侧，向下腹部及腰背部放射。如有囊内出血或继发感染，则使疼痛加剧，可有体温升高及全身不适。如合并结石或出血后血块阻塞输尿管，则可出现肾绞痛。（2）血尿：一般不发生血尿。若囊肿压迫造成邻近肾实质严重受损时可产生镜下血尿或肉眼血尿，呈间歇性发作。（3）腹部肿块：60%80%的患者可触及肿大的肾脏，囊肿巨大时，可造成腹块。（4）蛋白尿：-一般24小时尿内不超过2g。（5

6、）高血压：因囊肿增大压迫肾脏造成肾缺血，使肾素分泌增多，常引起高血压。在肾功能正常时，约有50%以上患者发生高血压。肾功能减退时，高血压的发生率更高。（6）肾功能减退：由于囊肿增大压迫肾脏，使正常肾组织萎缩减少，呈进行性肾功能减退。（7）肾下极囊肿可造成肾盂、输尿管不完全性梗阻，引起肾积水甚至感染。2 .推荐检查（1）实验检查：尿常规示镜下血尿。（2） B型超声：可发现肾脏上有一个或数个囊肿。囊肿区无回声，囊壁光滑，边界清楚。继发感染时囊壁增厚，囊内有稀疏回声。伴囊内出血时，囊内出现无回声及回声增强的复合型声像图。大约有1%2%的单纯性肾囊肿发生囊壁钙化，囊壁表现为薄的“蛋壳”样钙化层。（3）

7、 CT扫描：囊肿CT值接近于零，其范围在一10+20HU,在给予造影剂以后肾囊肿CT值无变化，无增强反应，很容易将肾囊肿和肾实质肿瘤区别。（4）囊肿穿刺和囊液检查：当B型超声、CT等做不出诊断或疑有恶变时，可在B型超声引导下穿刺，收集穿刺液行细胞学检查及囊内注入造影剂检查，可区别出恶性病变，此项检查已很少用。3 .可选择检查（1） X线造影：泌尿系X线造影可能见到肾盂、肾盏受压变形，但边缘光滑，无破坏。（2）共振（MR）：能确定囊液性质，其优势在于能清楚地显示囊肿的位置和与肾组织的关系。三、治疗1 .等待观察单纯性肾囊肿属于良性的肾囊性病变。对于小的肾囊肿（直径4cm）,无肾实质或肾盂肾盏明显

8、受压，无感染、恶变，输尿管引流通畅，无明显症状应定期随访检查。2 .外科治疗（1） B型超声引导下囊肿穿刺术：在B型超声引导下运用细针穿刺囊肿，穿刺后注人硬化剂如无水乙醇（95%乙醇）、四环素液体等，适于囊肿直径大于4cm且有症状者，尤其是老年、体弱、不愿手术或手术禁忌者。使用硬化剂仅有33%44%囊肿消失，亦有较高复发率。（2）手术治疗：当囊肿较大（直径4cm）、继发感染、出血，肾实质明显受压、腰痛等时，可开放手术（或经腹腔镜）行囊肿去顶减压术。良性囊肿可将肾表面的囊壁切除，边缘用可吸收肠线与肾实质连续缝合，残留囊壁涂以碘酊。如疑有恶变可能，应手术探查甚至切除患肾。第二节多囊肾一、定义多囊肾

9、(PoIyCyStiCkidney)是一种先天性常染色体遗传性疾病，可能与胚胎发育过程中肾小管和集合管联接不良或肾单位不同部位的局部扩张有关，致使尿液排出受阻，形成肾小管潴留性囊肿，多发的囊肿压迫肾实质，使肾实质变薄，肾单位减少，最终导致肾功能衰竭。男女两性发病率相等，任何年龄都可发病，但多数在4060之间被发现。本病常合并有多囊肝。多囊肾分为婴儿型和成人型。婴儿型多囊肾属常染色体隐性遗传多囊肾病(ARPKD),少见，儿童期可有肾或肝功能不全的表现。成人型多囊肾属常染色体显性遗传多囊肾病(ADPKD),发病率约为1/1250。二、诊断1.临床表现成人型多囊肾早期无症状，大多在40岁左右才出现症

10、状，常见的症状：(1)疼痛：早期症状，多为腰背部或腹部胀痛、钝痛或肾绞痛。如有囊内出血或并发感染可使疼痛加剧，血块或结石阻塞输尿管时则可有肾绞痛。(2)血尿：约1/41/2患者有血尿史，严重时血块可以堵塞输尿管产生肾绞痛，结石、感染是引起血尿的主要诱因。如50岁以上出现血尿时，应注意排除发生恶性肿瘤的可能。(3)感染：约1/22/3患者会发生尿路感染，女性居多。感染发生于肾实质或囊肿内，一般为单侧性，表现为体温升高、寒战、腰痛、尿路刺激症状。(4)结石：伴有结石者并不少见，约1/5患者合并肾结石，钙盐和尿酸盐结石均可发生。(5)腹部包块：体检时多数可触及双侧肾脏，呈结节状。单侧者占15%-30

11、%,双侧者占50%-80%,单侧者并非另一侧没有疾病，只是一侧病理发展缓慢。(6)高血压：约60%以上患者在肾功能损害发生之前已有高血压，为部分患者首发症状。与肾内缺血和肾素一血管紧张素-醛固酮系统的激活有关。高血压会加重肾功能损害、心脏疾病及颅内出血等。（7）肾功能损害：急性肾功能损害与失水、感染、梗阻等因素有关。慢性肾功能衰竭与其他肾病所致的肾功能损害类似。（8）全身症状：头晕乏力、贫血、水肿或昏迷等。（9）常见体征：腹部包块、高血压等。2.推荐检查（1）实验检查：尿常规为镜下血尿；最大尿渗透压与肾功能不全程度一致；血肌酎呈进行性升高。（2）影像学检查：B超检查B超提示囊肿区无回声，囊壁光

12、滑，边界清楚。如有不规则回声，可行CT检查与囊性肾癌相鉴别。尿路平片（KlJB）平片示双侧肾影明显增大，外形不规则。如囊肿感染或肾周围炎时，肾及腰大肌影像不清晰。CT检查显示双肾增大，外形呈花瓣样改变，有相当多充满液体的薄壁囊肿，其CT值与水相同，且无对比增强。大囊肿明显而突出，非常小的囊肿可能由于部分容积效应，而引起诊断上的困难。成人型多囊肾患者约1413伴有肝囊肿。三、治疗应采用对症及支持疗法，主要是控制高血压和预防感染。早、中期多囊肾患者可采用囊肿去顶减压手术。对肾功能衰竭终末期患者可考虑长期透析，晚期应做同种异体肾移植。1 .等待观察对于无症状者可等待观察。2 .药物治疗对肾功能正常的

13、早期病人，采用对症及支持疗法，包括休息、低蛋白饮食、避免劳累、药物治疗，重点在于控制血压、预防尿路感染及肾功能进一步损害。中医以温阳益肾、健脾利水为治疗原则，选用茯苓、白术、陈皮、泽泻、巴戟天、淫羊蕾、补骨脂、制附子、白芍、干姜、意饮仁等药对治疗多囊肾具有一定疗效。3 .外科治疗当囊肿较大、继发感染、出血，肾实质明显受压或疑有恶变时应手术治疗。手术可采用囊肿减压术，由于囊肿减压术保护了余下的正常肾单位免遭挤压和进一步损害，使肾缺血状况有所改善，部分肾单位的功能得到恢复，延缓了疾病的发展。其优点为对早、中期患者有降低血压、减轻疼痛、改善肾功能、提高生命质量等作用。可于开放或腹腔镜下行囊肿减压术。

14、疑有恶变时，应手术探查甚至肾切除。4 .透析与移植肾功能衰竭进入终末期时，应按尿毒症的治疗原则透析治疗。由于肾和肝肿大，不宜腹膜透析，应采用血液透析。晚期多囊肾患者有条件也可做同种异体肾移植术。第三节重复肾盂输尿管畸形一、定义重复肾盂、输尿管是指一个肾有两个肾盂和两条输尿管。可分为完全性和非完全性两种。前者指重复之输尿管分别开口于膀胱或其它部位，后者则重复之输尿管汇合后共同开口于膀胱。重复肾盂、输尿管畸形是由于胚胎早期中肾管下端发出两个输尿管芽进入一个后肾胚基所造成的。大都发生于一侧，但也有两侧的。重复肾盂、输尿管在外表是一个完整的肾，有一共同包膜，表面有一浅沟将肾分成上下两部，每一部分有它本身的肾盂、输尿管和血管。二、诊断1.临床表现重复的肾盂、输尿管的上半肾较小而下半肾较大，两条输尿管分别引流上、下半肾，多数融合一起后，以一个输尿管口近入膀胱。若两条输尿管分别开口于膀胱时则上面输尿管口来自下肾盂，而下面管口来自上肾盂。有时上肾盂延伸的输尿管可向膀胱外部器官开口，称为异位输尿管开口(ectopicureters)o在女性可开口于尿道、阴道、外阴前庭等处，其突出特点为患者除正常排尿外，还有持续性的漏尿或尿失禁。5 .推荐检查(1)实验检查：尿液检查可有镜下血尿。(2) B超检查：提示双肾盂双输尿管畸形，重复