根除幽门螺杆菌.ppt

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1、Hp感染的情况 Hp感染了世界范围内一半以上的人口;与国家的经济水平、环境卫生相关；我国成人感染率达到40%-60%；其传播途径主要是口-口、粪-口2005年 诺贝尔医学生理奖 Marshall/Warren 1979年 1982年 1984年。病理医生Warren在慢性胃炎患者胃窦黏膜观察到一种弯曲状细菌Marshall与Warren合作，成功培养细菌并进行临床验证在柳叶刀发表论文 中国70年代 我国郑芝田用呋喃唑酮治疗消化性溃疡，取得 较好疗效，却与诺贝尔奖失之交臂 Hp是一种革兰氏阴性杆菌，微需氧 定居在胃粘膜上皮层（粘液层）“漏屋顶学说”Hp在pH4-8可存活，但其生长和分裂的环境是p

2、H6-8，处于繁殖状态的细菌对抗生素敏感；Hp的致病因子 与Hp定植有关：鞭毛、尿素酶 损伤胃粘膜：VacA、CagA、尿素酶A 炎症与免疫相关：脂多糖、CagA、尿素酶A研究Hp的意义 Hp是慢性胃炎、消化性溃疡、胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤、胃癌的主要病因；Hp的致病机制并不完全清楚；Hp难以根除，治疗共识定期更新 1996年 2000年 2005年 2012年 欧洲Maastricht共识 1990年 2003年 2007年 2012年 海南 安徽桐城 江西庐山 江西井冈山 中国Hp感染处理共识Hp的检测方法侵入性快速尿素酶胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜组织切片染色细菌培养基因检测方法 非侵入

3、性方法13C或14C尿素呼气试验(UBT)粪便Hp抗原（HpSA）检测（单抗、多抗）血清Hp抗体检测Hp根除治疗现状 全球 普遍存在Hp对甲硝唑、克拉霉素的耐药 标准三联根除率逐年下降 中国 人口多，感染率高 医生人数多、治疗难规范 耐药尤为突出，甲硝唑（60%-70%）、克拉霉素（20%-38%）、左氧氟沙星（30%-38%）Hp的根除治疗越来越差欧洲Maastricht IV 克拉霉素低耐药地区（耐药率20%）铋剂能获得 铋剂不能获得 或 标准三联方案铋剂 四联方案序贯疗法伴同疗法序贯疗法序贯疗法 sequential therapy 疗法前5天PPI+阿莫西林后5天PPI+克拉霉素+甲硝

4、唑共10天评价多数来自欧美研究报道其有较高的根除率亚洲研究报道结果不尽相同我国多中心研究结果不甚理想亚太共识：现有数据不足推荐序贯疗法作为根除Hp的一线治疗方案伴同疗法的评价方案组成：方案组成：PPI+三种抗生素三种抗生素优势 可有效克服抗生素耐药，尤甚对双重耐药菌株根除率高于序贯疗法不足 治疗失败后补救治疗抗生素选择余地少 我国尚无大样本研究报道寻求国情的Hp根除方案 发展中国家 克拉霉素、甲硝唑、喹诺酮类耐药率高 阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率低 铋剂可获得根除率高、价廉、患者依从性好的治疗方案我国2012井冈山共识意见 根除方案组成的调整 推荐铋剂四联案 疗程延长至10d或14d 取消

5、一、二线方案划分 改为初次治疗、补救方案Hp阳性的下列疾病阳性的下列疾病必须必须支持支持不明确不明确消化性溃疡病消化性溃疡病 胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤早期胃癌术后早期胃癌术后慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂计划长期使用计划长期使用NSAIDs慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状胃癌家族史胃癌家族史特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITP)不明原因的缺铁性贫血（不明原因的缺铁性贫血（IDA)其他其他Hp相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、胃增生性息肉、Menetrier)个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者 推荐的四

6、联方案中抗生素剂量和用法推荐的四联方案中抗生素剂量和用法20122012井冈山共识井冈山共识青霉素过敏克拉霉素+左氧氟沙星克拉霉素+呋喃唑酮；四环素+甲硝唑或呋喃唑酮克拉霉素+甲硝唑青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。铋剂临床使用注意事项铋剂为非处方用药告知患者避免将其胃黏膜保护剂长期使用无特殊需要，避免延长疗程或超剂量使用注意个体化用药（过敏史，孕妇.）注意药物间相互作用（如四环素、丙磺舒、甲氨喋呤、华法林）呋喃唑酮的安全性 呋喃唑酮:100mg Bid1.日剂量超过0.4g，可引起精神障碍或多发性神经炎2.服药期间禁止饮酒，否则出现双硫仑样反应推荐剂

7、量注意事项不要超剂量用疗程 10天或14天 放弃7天方案初次治疗和补救 治疗根据药品的获得性、费用、不良反应，选择其中的一种方案为初次治疗初次治疗失败，在剩余的方案中再选择1种方案地行补救治疗标准剂量铋剂标准剂量PPI呋喃唑酮四环素阿莫西林左氧氟沙星甲硝唑克拉霉素如何选择补救治疗方案含铋剂、呋喃唑酮四联方案（喹诺酮耐药率高地区）左氧氟沙星三联方案（喹诺酮耐药率低地区）有条件地区可行药敏试验制定个体化治疗方案（方案、剂量、给药间隔、疗程.）两次治疗失败后的再治疗经过两次正规治疗后，再次治疗失败后可能性很大风险获益实施中需注意的问题 强调个体化治疗 根除前停用PPI、抗生素、铋剂 PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂不少于4周 如是补救治疗，建议间隔2-3个月。告知根除方案潜在不良反应和服药依从性的重要性 PPI对根除方案的影响Hp在pH4-8可存活，但其生长和分裂的环境是pH6-8，处于繁殖状态的细菌对抗生素敏感；PPI提高胃内pH值增加抗生素对Hp的敏感性PPI抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢的CYP2C19基因多态性等影响。选择PPI，提高根除率作用稳定疗效高受CYP2C19基因多态性影响小