2.广东省特殊困难老年人探访关爱服务记录表.docx

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附件2广东省特殊困难老年人探访关爱服务记录表一、探访情况第次开展探访年月日探访方式上门探访电话探访互联网音（视）频探访其他家庭状况人口变化口无变化增加人口减少人健康状况表达能力无变化较好较差行动能力无变化口较好较差疾病状况无变化严重疾病名称：转好精神状态情绪状态无变化较好较差安全情况燃气安全安全较安全不安全水暖安全安全较安全口不安全用电安全安全较安全口不安全卫生状况个人卫生无变化较好较差家庭卫生无变化较好较差居住环境室内环境无变化较好较差老年人服务需求：实施关爱服务建议:探访人员（签字）被探访人（签字）信息录入人二、关爱服务情况关爱服务情况：第次开展关爱年月日服务人员签字（盖章）：年月日老年人服务满意度评价：备注：此表一式三份，可复印，县级民政部门、乡镇（街道）、服务力量所在单位各存档一份。-2-