许可证《食品经营许可证》申请书示例样表.docx

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1、许可证编号:食品经营许可证申请书（示例样表）名称（盖章）：申请日期：年月日敬告1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务，认真阅读申请书的内容。2 .申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3 .提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者被委托人签字（盖章）。4 .填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。5 .提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。6 .许可实行网上审批。申请人可自行网上申报或到受理现场提报，申报后，请携带有关材料原件到受理场

2、所进行资料确认。食品经营许可申请表经营者名称法定代表人或负责人姓名社会信用代码住所经营场所仓库地址经济性质申请副本数量（份）职工人数（人）应体检人数（人）E-mail邮政编码经营食品销售口类别餐饮服务口主体业态口食品销售经营者、口餐饮服务经营者、口食堂（）（网络经营、口中央厨房、口集体用餐配送、口食品自动售货经营者）经营项目食品销售口预包装食品销售（口含冷藏冷冻食品口不含冷藏冷冻食品）口散装食品销售（口含冷藏冷冻食品含熟食、口含冷藏冷冻食品不含熟食、不含冷藏冷冻食品含熟食、不含冷藏冷冻食品不含熟食）口特殊食品销售（口婴幼儿配方乳粉、口其他婴幼儿配方食品、口保健食品、口特殊医学用途配方食品）其他

3、类食品销售如申请现场销售的，应当在对应项目后括号标注。餐饮服务 热食类食品制售口冷食类食品制售 生食类食品制售口糕点类食品制售（含裱花蛋糕） 糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） 自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品） 其他类食品制售食品安全专业技术、安全管理、从业人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址居民身份证号码职务手机号码备注说明：1代表专业技术人员，2代表食品安全管理人员，3代表从业人员。请将人员类别的代号填写在备注栏。食品安全设施设备登记表序号名称数量位置备注法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号码职务固定电话手机身份证复印件粘贴处保证声明备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明）,并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（盖章）: