辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2022年版）.docx

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1、辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2022年版）第一章总则第一条为完善辽宁省医疗保险异地就医结算体系，规 范政策制度，优化经办管理，提高服务水平，根据国家 医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医 直接结算工作的通知（医保发2022） 22号）精神，结 合实际，制定本办法。第二条本办法所称异地就医是指符合条件的医疗保险 参保人员在我国（不含香港、澳门、台湾地区）参保地以 外的地区（就医地）定点医药机构发生的符合规定的就医 购药行为。异地就医的医疗费用，在就医地异地联网定点 医疗机构完成医保结算的为直接结算，参保人员垫付资金 通过线上或线下途径由参保地完成医保结算的为手工报 销。第三

2、条 本办法适用于基本医疗保险参保人员，包括职 工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医 疗保险（以下简称居民医保）和生育保险。第四条异地就医结算工作应遵循以下原则:（一）坚持新发展理念。以习近平新时代中国特色社 会主义思想为指导，立足新发展阶段，完整、准确、全面 贯彻新发展理念，构建新发展格局，深化基本医疗保险异 地就医直接结算改革，推进实现政策优化集成、管理规范 统一、业务协同联动、服务高效便捷，持续提升人民群众 异地就医结算的获得感、幸福感和安全感。（二）坚持以人民为中心。坚持“零跑腿”、不见 面“，为参保人员提供更为方便快捷的备案和结算等服务， 参保人员只需支付按规定由个人承担

3、的医疗费用，其他费 用由就医地经办机构与定点医药机构按协议约定审核结 算。（三）坚持统一规范管理。逐步推进异地就医结算政 策制度和经办规程全省统一，实现异地就医结算服务标准 化、规范化。统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点 医药机构的谈判协商、医保医师、智能监控、医疗服务监 督等各项管理服务范围。（四）坚持提升服务能力。健全异地就医结算制度体 系和经办管理服务体系，强化医保信息平台支撑作用。持 续提升异地就医直接结算率，鼓励引导参保人员直接结 算，减少手工报销。推进基本医疗保险、生育保险、医疗 救助和补充医疗保险等各类医疗保障“一站式”、“一单制”直 接结算，逐步将更多门诊慢特病病种纳入异地

4、就医直接结 算范围。第五条异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负 责。省医疗保障局会同省财政厅负责政策制定和组织实 施，按照国家要求推进全省医保信息系统建设。省医疗保 障事务服务中心（以下称省经办机构）依托国家及省异地 就医管理子系统，负责全省异地就医结算的业务经办、资 金清算、协同管理和争议处理，管理省经办专户并完成所 需资金省内归集和划拨，负责转诊至沈阳市的住院异地就 医直接结算经办服务。各市医保行政部门及经办机构按照 国家和省级政策规定，做好异地就医人员备案、审核结 算、资金清算、问题协同处理、监督管理等工作，组织开 展市级信息系统对接、应用和数据安全保障。省财政厅负责管理省财政专户，

5、各级财政部门会同医 疗保障部门按规定及时划拨跨省异地就医预付金和清算资 金，合理安排医疗保障经办机构的工作经费，加强与医疗 保障经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。第二章备案管理第六条参加我省基本医疗保险的下列人员，可以申请 办理异地就医直接结算。(一)长期居住人员：指长期在参保地以外工作、居 住、生活的参保人员，包括异地安置退休人员、异地长期 居住人员、常驻异地工作人员等。L异地安置退休人员：指退休后在异地定居且户籍迁 入当地的职工医保参保人员。2 .异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合下列 条件之一的参保人员。(1)职工医保退休人员或达到60周岁的居民医保参 保人员在异地定居，有

6、当地个人名下产权住房或取得当地 居住证。(2)未成年居民医保参保人员因监护人外出务工，随 监护人长期异地居住且无法在当地参保，监护人在当地参 加职工医保或已办理常驻异地工作人员异地就医备案。3 .常驻异地工作人员：因工作原因需长期在异地居住 生活的人员。(1)因工作需要由用人单位派驻异地工作半年以上的 在职职工，需提供异地工作证明材料。(2)灵活就业职工医保在职人员或居民医保参保人 员，外出务工或就业创业时，未能在当地参加基本医疗保 险的，且已取得当地居住证。4 .自主择业军转参保人员在异地工作或居住，符合下 述条件之一：（1）户籍迁入当地；（2）有当地个人名下 产权住房；（3）取得当地居住证

7、。5 其他符合参保地规定的人员。（二）临时就医人员：因病情需要转诊就医或因工 作、旅游等原因临时在异地停留的参保人员，包括异地转 诊就医人员、异地急诊抢救人员和临时外出就医人员。L异地转诊就医人员：符合参保地规定的转诊病种目 录或病情标准的参保人员。2 .异地急诊抢救人员：在异地发生急危重病需急诊抢 救的参保人员。3 .临时外出就医人员：非急诊且未转诊的临时外出就 医参保人员。4 .参加居民医保的大学生异地就医人员。第七条 参保人员应凭医保电子凭证、身份证或社保卡 申请办理长期居住人员异地就医备案。鼓励参保地经办机 构提供即申即享的长期居住人员异地就医备案服务，参保 人员办理长期居住人员备案，

8、即时办理、即时生效，参保 地经办机构事前不审核材料，事后进行复核。严格备案管 理，如发现伪造材料、虚假承诺的，即时取消备案，记录 为医保失信行为，12个月内不得通过承诺方式办理异地就 医备案，涉及违法违规的依法依规严肃处理。第八条 参保地经办机构应以参保人员病情严重程度和 本地医疗服务能力为客观依据提供异地转诊就医备案服 务，组织定点医疗机构制定并公布本地转诊病种目录或病 情标准。参保人员病情符合目录及标准范围的，无需定点 医疗机构出具转诊证明，参保地经办机构或其委托的定点 医疗机构均可直接为其办理异地转诊就医备案；未在目录 及标准范围内的，按非急诊且未转诊临时外出就医提供自 动备案服务。第九

9、条 参保人员因急危重病急诊抢救的，经定点医疗 机构认定符合基本医疗保险急危重病异地就医结算参考 病种及关键标准（附件，以下简称急危重病种标 准）的，由定点医疗机构上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”，视同异地急诊抢救备案，允许 参保人员按参保地相关待遇标准直接结算相关门诊、住院 医疗费用；经定点医疗机构认定不符合急危重病种标 准的，按非急诊且未转诊临时外出就医人员自动备案并 直接结算。第十条 全面开通临时外出就医免申即享自动备案服 务，非急诊且未转诊的参保人员在异地联网的定点医疗机 构临时外出就医住院时，无需自行办理备案，即时享受自 动备案和直接结算服务。第十一条 鼓励将异地转诊就

10、医、异地急诊抢救和非急 诊且未转诊临时外出就医三种备案类别整合为临时就医一 种备案类别，执行相同的待遇标准，按照免申即享模式， 即时享受自动备案和直接结算服务。第十二条 参加我省居民医保的大学生，在异地联网的 定点医疗机构住院时，无需备案审核，即时享受直接结算 服务。第十三条允许补办异地就医备案，参保人员异地就医 住院出院结算前补办异地就医备案的，异地联网定点医疗 机构应按其备案类型为参保人员办理医疗费用直接结算。 参保人员异地就医住院出院自费结算后按规定补办备案手 续的，可按参保地规定办理手工报销。第十四条规范门诊异地就医备案管理。异地门诊医疗 费用和定点零售药店购药费用，应用职工医保个人账

11、户直 接结算时无需办理备案。参保人员办理长期居住人员异地 就医备案时，同步开通住院和普通门诊统筹费用异地就医 直接结算。经参保地经办机构认定享受门诊慢特病待遇 的，需另行办理门诊慢特病异地就医直接结算备案。长期 居住人员可在备案的省内就医地申请门诊慢特病病种资格 认定，就医地经办机构通过“省内通办”将认定结果返回 参保地经办机构，省内参保地经办机构互认相关认定结果 并据此为长期居住人员办理门诊慢特病异地备案。第十五条 规范和简化异地就医备案，在全国清单基础 上精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限。鼓励通 过医保经办机构窗口、医疗机构窗口、医保驿站、乡镇（街道）社区服务中心、银行网点等多种线

12、下途径提供备 案服务，参保人员也可通过国家医保服务平台APP、国家异 地就医备案小程序、国务院客户端小程序、辽事通、地方 政务服务“一网通办”等线上途径办理异地就医备案手 续。运用线上等“不见面”备案服务渠道时，复印件、传 真件、电子照片等形式的证明材料均可作为存档依据。第十六条 参保地经办机构为符合规定的参保人员办理 备案时，对相关材料不全的可采取承诺补充制，允许先予 备案并承诺在约定时限内补充，承诺补充的约定时限为6 个月，未按照约定时限补充材料的，即时取消备案，记录 为医保失信行为，12个月内不得通过承诺方式办理异地就 医备案，涉及违法违规的依法依规严肃处理。第十七条参保地经办机构办理异

13、地就医备案时，不得 要求参保人员提供就医地证明材料及各种证明盖章。异地 就医（不包括转诊至沈阳市住院）备案一律备案到就医市 （或省），在备案就医地开通的所有异地联网定点医疗机 构均可享受住院、普通门诊、门诊慢特病等费用异地就医 直接结算服务，不得限定具体定点医疗机构。转诊至沈阳 市住院备案到省本级，在转诊定点医疗机构均可享受异地 转诊住院费用直接结算服务。参保地经办机构要及时将异 地就医人员备案信息上传至省经办机构和国家医疗保障局 异地就医直接结算经办机构（以下称国家经办机构），确 保就医地经办机构和异地联网定点医药机构及时准确获取 异地就医人员各类信息。第十八条 异地就医备案应随时办理、限时

14、办结。长期 居住人员备案长期有效，备案生效后6个月内不得变更或 取消，就医地或参保关系等发生变化时需重新办理；异地 转诊就医备案有效期6个月，有效期内可在就医地多次就 诊并享受直接结算服务。备案有效期内办理入院手续的， 无论出院日期是否超出备案有效期，均视为有效备案。第三章就医管理第十九条参保人员异地就医时，应在就医地异地联网 定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社 会保障卡等有效凭证。异地联网定点医药机构应做好参保 人员的身份验证工作，指引未办理备案人员及时办理备案 手续，对符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合 理、规范的诊治及医疗费用直接结算服务。第二十条异地就医直接结算

15、原则上执行就医地支付范 围（包括基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等 支付范围）及有关规定，转诊至沈阳市的住院费用异地就 医直接结算执行省直医保有关规定。基本医疗保险基金的 起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范 围等报销政策执行参保地规定。异地就医医疗费用手工报 销执行参保地的支付范围、待遇标准、医保定点等规定。第二十一条 异地就医直接结算的基（资）金范围包括 基本医疗保险统筹基金及个人账户、生育保险、职工大额 医疗费用补助、城乡居民大病保险、公务员医疗补助、城 乡医疗救助和商业健康保险等。参保人员结算异地就医医 疗费用时，只需承担个人应支付部分，其他合规医疗费用 由就医地

16、医疗保险基金或预付金先行代付，由参保地归集 后一并划拨。第二十二条根据经济社会发展水平、人民健康需求、 医保基金支撑能力和分级诊疗要求，科学合理设定参保人 员本地就医待遇标准。强化医保报销政策与分级诊疗制度 的协同，合理确定参保人员在不同级别医疗机构的报销水 平差异，引导有序就医。长期居住人员办理备案后在就医 地就医结算时，基本医疗保险基金的起付标准、支付比 例、最高支付限额等执行参保地本地就医待遇标准；备案 有效期内回参保地就医的，可在参保地享受医保直接结算 服务，执行参保地本地就医待遇标准。参保人员以个人承 诺方式办理长期居住人员备案的，应履行承诺事项，补齐 相关备案材料后可在备案就医地和参保地双向享受医保待 遇。第二十三条 依照参保地各级别定点医疗机构就医待遇 标准，合理制定临时就医人员直接结算报销政策。临时就 医人员在就医地异地联网定点医疗机构住院，按参保地同 级别定