医院医政管理制度.docx

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1、医院医政管理制度【医政管理制度】一、医疗质量管理制度1、必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2、医院要建设健全保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。4、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。5、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。7、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。二、医务部工作制度1、树

2、立为领导、为医疗第一线、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。2、经常深入科室、了解听取意见，督促检查各种医疗各种制度的贯彻执行情况，尤其危重、急诊、疑难及大手术前后病人处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和自动向有关部门联系。3、每年组织医务人员“三基训练”考核。4、分析存在问题，采取相应的措施及对策。每周、月、季分别对临床、医技科室进行各种质量抽查和全面检查。5、协助院长、分管院长组织科主任例会；组织临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗质量管理委员会会议。6、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报

3、告制度。三、医疗质量管理委员会制度1、医院质量管理委员会由医院院领导、医务部、护理部、临床各科主任、药科及医技科室主任组成。各科室（病区）质量管理小组由各科室主任、业务骨干组成O2、医院质量管理委员会在院长和业务副院长领导下进行工作，负责对全院医疗质量进行管理与监督。3、各科室（病区）质量管理小组在科主任领导下进行工作，负责对各自科室（病区）医疗质量进行管理和监督。各科室（病区）质量管理小组接受医院质量管理委员会的业务指导。4、每年年初医院质量管理委员会及各科室（病区）质量管理小组应对上一年度工作进行总结，并根据医院有关要求和自身医疗工作实际，讨论本年度质量管理工作计划，确定质量管理目标和方案

4、。5、医院质量管理委员会应对院内发生的工作质量缺陷事件进行调查分析，并将事实和结论报告主管院长。6、通过调查和统计，每季度对全院医疗质量或其他工作质量进行客观评估，并予报告分管院领导。7、审报或裁决各系统或各科组织上报的质量管理事件或纠纷。8、委员会各成员应积极参加医院质量管理工作，按时出席有关会议，及时踊跃地向委员会提供材料或提出建议。四、入、出院工作制度1、病人住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证、门、急诊病历到住院收费处办理手续并预缴住院费后进入病区。危重病人由门诊派人护送到病区，可先住院，同时补办手续。暂时不能缴住院费的病人，行政班时间内由医务部或门诊办公室签字收住，非行

5、政班时间或节假日期间由院总值班签署意见后方可办理手续。2、病人入院及住院期间，各环节医务人员要主动、热情地接待住院病人及家属，介绍住院规则及医院有关制度，做好解释工作，取得病人的配合。3、病人出院由病区主治医师或负责医师决定，及时通知病人或家属，并提前一天开好出院医嘱。由当班护士按照医嘱于当天十一时前将出院卡送至收费处,无住院卡不得办理出院手续。病区护理人员清点收回病人住院期间所用医院物品，料理病人出院。4、病人离院前，经治医师应详细告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。若特殊情况不能按时出院者，由病区护士取回住院病历和出院卡，作为病人留院的依据；若病情不宜出院而病人或家

6、属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病人或其家属出具手续。5、病人出院后，病历送病案室进行检查，评分后归档；住院病历若有丢失，由所在科室负责督促追查。五、医务人员差错事故登记、报告及处理制度1、全院各级各类医务人员必须发扬全心全意为人民服务的精神，强化医疗安全意识，加强工作责任心，忠于职守，预防差错，杜绝事故。2、临床、医技各科均须设立差错事故登记本和差错事故讨论本，并指定专人负责记录保管。对所发生的差错事故应详细登记，并登记差错事故上报表,定期进行讲座，做到事故发生原因不查清不放过，防范措施不落实不放过。3、发生严重差错事故后应立即报告医务部和院领导，并同时采取紧急措

7、施，组织全力抢救，尽量减少损失，做好善后工作。一般差错应在二十四小时内报告医务部或护理部。4、严重差错发生后，应做好事故发生有关器材、残留药品的现象保护；封存原始医疗文件，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。5、任何科室发生差错事故，其科主任或护士长必须参加差错事故的调查，及善后工作。6、对已发生的医疗差错事故应严肃处理，对当事人应视其事故等级、情节轻重、本人态度和一贯表现给予处分，直至由司法部门追究法律责任。7、对差错事故造成的直接经济损失，当事人必须承担其费用的10%-20%。8、对迟报、漏报、谎报以及不认真执行差错登记讨论制度的科室，一旦发现除按上述规定处理当事人外，同时扣除科主任、护士长当月奖

8、金的50机10、未经医院同意，医务人员利用业余时间进行医疗活动时所发生的医疗纠纷或事故，其一切后果由当事人承担。11、对工作认真负责，及时发现事故隐患、防止发生严重医疗差错事故的医务人员给予精神和物质奖励。【医疗质量管理制度】一、三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须严格履行三级医师负责制度，逐级请示，即二级医师（副主任医师、主治医师）对一级医师（主治医师、住院医师）的诊疗工作负责，三级医师（科主任、主任医师）对二级医师的诊疗工作负责。2、医师三级负责制体现在查房、手术、门急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、医疗质量管理等方面。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级

9、医师汇报，并听取上级医师的指导意见；上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的医疗体系。4、下级医师必须认真执行上级医师的请示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自察看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的请示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。二、病历书写制度1、病历书写的一般要求：(1)病历记录一律用钢笔(蓝黑

10、墨水)书写，力求字迹清楚、用词规范、语句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，必须标明。病历不得涂改、填补、剪贴，医师应签署全名。(2)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。(3)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名词可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。(4)简化字应按照国务院公布的“简化字总表”的规则书写。(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。(6)日期和时间写作举例2000.7.30.4或5pm。(7)病历的每页均填写病人姓名、住院号、和页码。各种检验单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

11、(8)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。2、门诊病历书写要求：(1)门诊病历应认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏史。（2）患者就诊（初诊及复诊）必须询问、记录药物过敏史。（3）门诊病历有“八有”（主诉、现病史、既往史、体检、辅助检查、诊断、治疗、医师签名），必须认真填写，不能遗漏。如：既往史需简要记述与本病有关的既往病史，如没有则填写“无”；辅助检查未做也填写“无（4）门诊主诉要明确，记述主要症状、部位、性质及持续时间；现病史要简明扼要。（5）重要检查化验结果应记入病历。（6）初诊必须系统体格检查，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情

12、如有变化可随时进行全面体格检查并记录。（7）每次诊疗完毕必须作出印象诊断，两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（8）病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（9）根据病情给病人开具诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。（10）门诊医师对转诊会诊应负责填写转诊病历摘要。3、住院病历（完整病历）书写要求：（1）住院病历可由本院医师、进行医师或实习医师书写，三年内住院医师必须自行书写住院病历。（2）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包

13、括姓名、性别、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、家族史、个人生活史、月经婚育史、体格检查、专科情况、化验检查、特殊检查、病史小结、诊断、诊疗计划、医师签全名。（3）住院病历中首次病程记录和术后首次病程记录要及时记录。住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟必须在病人入院后24小时内完成。急诊、危重病人可先书写详细的首次病程记录，待病情允许时立即完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的首次病程记录，术后再补住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。（4）因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（5）实

14、习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（6）住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的补充和修改。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签全名。被修改六处以上者应重新抄写。5、首次病程记录书写要求：（1）首次病程记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（2）首次病程记录由住院医师或进修医师书写，必须在病人入院后立即完成。（3）首次病程记录应包括姓名、性别、年龄、就诊原因、主要症状、体格检查、实验室检查、特殊检查、诊断和诊断依据、鉴别诊断、初步诊疗计划，危重病人观察病情变化的注意事项。（4）对既往史及系统回顾

15、、个人史、月经婚育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。6、病历中其他记录的书写要求：（1）病程记录：1）一般要求：简明扼要，重点突出，语句通顺，清晰整齐。2）病程记录应包括病情变化（症状、体征）及处理情况，上级医师和科室病案讨论对病情的分析、对诊断治疗及预后的具体意见，实验室检查和特殊检查结果的确切记录和必要的分析判断，特殊治疗的效果及反应，各种诊疗操作过程，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。3）病程记录还应包括院行政领导的重要意见，以及与家属或单位领导交谈病情的主要内容。4）病人入院后24小时内

16、要记录上级医师查房意见，危重及急诊病人入院后8小时内应有上级查房意见。5）病程记录一般每天记录一次，病情稳定后23天记录一次，慢性病人至少每周记录一次；危重病人或病情突然发生变化时应随时记录；新入院病人要求应有连续三天的记录；术后病人应记录术后连续三天的病程记录。6）住院时间达到或超过一月者，每30天应有一次阶段小结。7）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。8）凡决定转诊、转科或转院的患者，必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务部或业务副院长批准。（2）手术患者术前应在病历中完成术前谈话记录、输血同意书记录、术前总结记录、术前讨论记录摘要；急诊手术（入院24