公共场所卫生行政许可申请表（新证）.docx

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1、编号:XX市公共场所卫生行政许可申请表（新证）填表日期申请人须知申请人应当提交下列材料：1 .XX市公共场所卫生行政许可申请表（新证）；2 .营业执照或者其他主体资格证明文件；3 .法定代表人或者负责人身份证明；4 .公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；5 .主要卫生设备和设施的目录清单；6 .公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提交集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）；7 .公共场所卫生管理制度。行政许可承诺书本申请人承诺申请表中申请的内容以及提供的材料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。申请人（印章）：年月日XX市公共场

2、所卫生行政许可申请表（新证）申请人名称经营嬲他所三三（镇）经营面积（m2）三11经办人身份证号码卫生负责人邮政编码联系电话虹总数（人）遗频客服务从业人员数（人）持吟格证11（）经营项目1.宾馆（）、旅店（）、招待所（）2.公共浴室（）、足浴（）、理发店（）、美容店（）3.影剧院（）、录像厅（室）（）、游艺厅（室）（）、舞厅（包括卡拉OK歌厅）（）、音乐厅（）4.游泳场（馆）（）5.展览馆（）、博物馆（）、美术馆（）、图书馆（）6.经营面积1000平方米以上的商场（店）（）、书店（）7.候车（机、船）室（）备注需在XX市公共场所卫生许可证上注明的法定代表人（负贲人）为：C申请人（EfJ章）：空调

3、类型口集中式空调系统口半集中式空调系统口局部式空调系统饮用水类别集中式供水（有/口无）二次供水（口有/无）加装水处理设备（口有/口无）公共用具公共用具种类：清洗方式：自行清洗：手工清洗（）机械清洗（）设备名称：外送清洗：外送单位名称：其它方式：消毒方式：物理消毒：煮沸（）蒸汽（）消毒柜（）紫外线（）红外线（）臭氧（）化学消毒：药物名称：其它方式：使用一次性用具种类：填表说明1 .申请表请用A4纸打印，或使用钢笔、水笔填写，填写内容应完整、清晰、准确，请勿涂改。2 .公共场所卫生管理制度包括： 环境卫生清扫保洁制度；一空气质量、微小气候、水质、采光、照明、噪声、公共用品用具、集中空调通风系统等定期检测制度； 公共场所禁烟管理制度； 公共用品用具更换、清洗、消毒管理制度；一卫生设施设备使用、维护管理制度； 集中空调、分散式空调管理制度； 从业人员健康检查、培训、个人卫生制度； 卫生相关产品采购、索证、验收制度； 生活饮用水、二次供水设施管理制度； 游泳场所、沐浴场所水质管理制度； 卫生间卫生管理制度； 日常卫生检查及奖惩制度； 传染病、健康危害事故应急处置和报告制度。委托书兹委托（身份证号码:）到贵机关办理本单位公共场所卫生行政许可，并全权处理相关事项。委托的有效期限：自年月日至一年月Bo委托人：（单位盖章）