住院病历书写制度.docx

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住院病历书写制度一、病历是医院重要的科技档案，要求真实、准确、清楚，不能有涂改和粘贴，且有专人整理、保管，不能丢失。如有借阅必须有严格遵循住院病案的借阅制度。二、患者入院两小时之内，完成首次病程记录。首次病程包括一般项目，病例特点，诊断依据，鉴别诊断和处理意见。三、住院记录要求在患者入院后24小时内完成，一般项目要齐全，主诉简练概括，现病史要详细描述，即往史、个人史、家族吏等均要求书写。体格检查除体温、脉搏、呼吸、血压另行排列外按体格检查结果摘要写成一段。专科检查另写一段，且写上实验室及特殊检查结果，诊断并签全名。四、病程记录一般2-3天记录一次，慢性病7天记录一次，病情变化随时记录，上级医生查房意见应写出上级医师的全名。记录要完整，用药和换药及停药均写明原因。检查结果应有记录和分析。新诊断的确定及原诊断的修改，均需说明依据及理由。五、住院时间较长的病人，每月应写阶段病历小结。六、转科应会诊后转他科，由经治医生写转科记录。接收转科的记录由接收科经治医生书写。七、出院记录和死亡记录均由经管医生按要求填写。八、病历书写均用钢笔。九、住院及出院病历按其顺序排列。各化验单粘贴整齐,并在眉端记录内容及时间，不正常者用红笔标出。十、病历、记录、病史、体检、化验、处理意见、诊断、签名（全名）。十一、急诊登记时间要记录年、月、日、时、分，记录生命体征，简明扼要，重点突出，病情变化随时补充。