医美皮肤美容IPL激光治疗知情同意书.docx

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1、IPL治疗知情同意书姓名性别年龄职业过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位治疗名称1、医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。2、患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料。院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。3、少数患者在接受治疗后可能会出现局部红肿和小水疱，一般会在3-7天自行消失，简单护理即可。极少数患者可能出现结痂和紫瘢，会在1-2周内自行脱落和消失，并且不影响下一次治疗。4、根据人体皮肤代谢规律，整个疗程分5次进行，间隔34周做一次治疗，皮损颜色逐渐

2、消退，当治疗后皮损颜色消退或不再进一步变浅时治疗即停止。5、由于对强光的敏感性存在个体差异，治疗后少数患者可能会出现色素沉着，通常3-12个月内会自行吸收，或配合医生适当处理即可。6、个别患者治疗后可能会出现光敏感，应配合医生进行抗敏治疗。7、瘁疮患者治疗中，遵医嘱，配合本院的综合治疗方案进行治疗。8、色斑治疗的疗程中，表浅的色斑的颜色会先变深并结痂，然后经过5/0天自然剥落，属于正常现象，万不可用手剥落，否则容易留下色素印。表浅的色斑治疗后可能脱薄痂，有明显的淡化或消退，深层的色斑治疗后只能淡化，或由于个体的差异变化不大。色斑治疗后必须遵医嘱加强防晒保湿修复。9、治疗期间必须积极配合医生完成

3、治疗，术后一周内使用温水洗脸，涂抹保湿补水产品；尽量不摩擦皮肤，不涂刺激性的护肤品。疗程期间每日严格使用防晒品，并避免容易晒伤的户外活动。10、建议每次治疗后使用冷性补水保湿修复的面膜，及时补充养分。在接受治疗期间停止接受其他治疗性护理、远红外线类治疗及桑拿浴。11如违反以上协议中的任一条款，则院方不确保疗程效果。12、治疗后请阅读并遵守治疗后须知医嘱，出现异常情况及时与经治医师取得联系并来院复诊，配合治疗，不得以此为由纠缠不休。院方有义务对患者进行定期随访和治疗后常规护理的指导。以上条款我已认真阅读并知晓，本人同意接受IPL治疗。医生签字:患者（或监护人）签字:年月日.治疗记录术前情况次数日期波长脉宽延时能量术后反应医生