信阳市参保人员意外伤住院速报表.docx

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信阳市参保人员意外伤住院速报表姓名姓别年龄人员类别身份证号码单位（住址）医疗保险编号联系电话患者需如实陈述受伤经过，并郑重承诺：如若查实本次住院所受意外伤（病）属打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、交通事故、医疗事故等其他有第三方责任引起，自愿承担包括退回已付医疗费用、罚款、取消保险资格等一切行政和法律责任。本人或代理人签字（代理人举证附连带责任）：年月日病历摘要：确（拟）诊病种医师签名医院医保科审核意见：盖章年月日医保中心待遇审核科意见：盖章年月日注：患者住院三日内（节假日顺延）将此表报至医保中心待遇审核科，逾期将不再受理。