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1、输血不良反应输血不良反应 目 录一、概述二、常见输血不良反应 概述 n输血不良反应指输血过程中或输血后发生的不良反应，发生率约10。由于输血的风险，输血前必须根据患者情况权衡输血的利弊，只有在利大于弊的情况下才应考虑输血。输血前还应该告知患者输血的风险、对患者的治疗作用、有没有避免输血的其他方法（如输自体血）、拒绝输血可能造成的后果，征得患者的书面知情同意。概述n按照输血反应发生的时间，可将输血反应分为急性反应及迟发性反应，发生于输血后24小时之内的称为急性反应，发生于输血24小时之后的称为迟发性反应。按照输血反应有无免疫因素参与，又可将输血反应分为免疫性反应及非免疫性反应。表1为输血不良反应

2、分类。表1 输血不良反应分类 免疫反应发热反应 迟发性溶血反应 过敏反应 移植物抗宿主病 急性溶血反应 输血后紫癜 输血相关性急性肺损伤 输血致免疫抑制作用 白细胞或血小板输注无效 急性反应 迟发反应 表1 输血不良反应分类非免疫反应 细菌污染 含铁血黄素沉着症 循环负荷过重 血栓性静脉炎 空气栓塞 输血相关感染性疾病（如各种肝炎、艾滋、巨细胞等病毒；细菌、梅毒、多种寄生虫等）低体温 出血倾向 枸橼酸中毒 电解质紊乱 非免疫性溶血 肺微血管栓塞 急性反应 迟发反应 输血不良反应的常见临床表现（clinical manifestations of transfusion reactions）致命

3、性输血反应多发生在输血的早期，在输血过程中应仔细观察患者的反应，特别是输血刚开始的时候。参与临床输血工作的医护人员应该熟悉输血反应的临床表现，以便发生问题时及时处理。常见的输血反应临床表现如下：输血不良反应的常见临床表现 1.发热，伴或不伴寒战。发热指患者体温升高1，但应注意排除其他原因引起的发热。发热是急性溶血反应最常见的症状。2.寒战，伴或不伴发热。3输血部位疼痛，或胸部、腹部、腰部疼痛。4血压变化，包括血压升高或血压降低。休克伴发热、寒战及高输出量性心力衰竭通常提示急性败血症，也可出现于急性溶血反应。循环衰竭而不伴发热或寒战可能是严重过敏反应的征兆。输血不良反应的常见临床表现5.皮肤改变

4、，包括荨麻疹、瘙痒、充血、局部水肿（血管性水肿）。6.恶心，伴或不伴呕吐。7.尿色加深，尿色改变可能是全麻患者急性溶血时最 早的临床表现。8.出血或消耗性凝血功能障碍的其他表现。9.呼吸窘迫，包括呼吸困难、呼吸加快、哮喘、低氧血症。常见输血不良反应 n溶血反应 n发热性非溶血性输血反应(Febrile nonhemolytic transfusion reaction,FNHTR)n过敏反应（allergic transfusion reaction）n输血相关性急性肺损伤（Transfusion-related acute lung injury，TRALI）n循环负荷过重（circulat

5、ory overload）n大量输血的并发症 n免疫抑制作用（immunosuppression）常见输血不良反应n输血相关性移植物抗宿主病（Transfusion-associated graft versus host disease，TA-GVHD）n输血后紫癜（Post-transfusion purpura,PTP）和出血n铁沉着（Iron overload）n同种免疫（alloimmunization）抗体形成 常见输血不良反应 _溶血反应 患者接受不相容的红细胞或有同种抗体的供者血浆，使供者红细胞或自身红细胞在体内发生破坏而引起的反应叫溶血反应，多数溶血反应是输入的不相容红细胞被

6、患者体内的抗体破坏所致。溶血反应的严重程度取决于输入不相容的红细胞的量、血浆中抗体浓度和激活补体的能力、补体浓度、抗原的特性、抗体的特性、单核巨噬细胞系统的功能及输血的速度等。按发生的缓急、有无免疫因素参与，溶血反应可分为急性和迟发性，免疫性和非免疫性。此外，药物性溶血虽然不是输血反应，但容易和溶血反应混淆，需要鉴别。常见输血不良反应 _溶血反应q急性溶血反应(Acute hemolytic transfusion reaction,AHTR)急性溶血性输血反应发生于输血后24小时内，多于输血后立即发生。急性溶血反应大多为血管内溶血。发生率为1：25 000单位，死亡率为1例/190 000例

7、输血病人，或1例/630 000单位血制品。严重的急性溶血反应一般是由于ABO血型不合导致供者红细胞破坏，其次还可见于Jka、K、Fya及某些Rh血型不合。偶尔，溶血也可由供者血浆中抗体引起受者红细胞破坏所致，如O型血浆或血小板输给非O型患者时，血浆中抗-A或抗-B抗体可能引起受血者红细胞溶解。常见输血不良反应 _溶血反应【发病机理】急性溶血反应发生机理是抗体和红细胞膜上血型抗原结合、激活补体，激活的补体形成膜攻击复合物C59，C59可使细胞膜上形成小孔，细胞外的水分由小孔进入细胞，造成细胞溶解，血浆及尿中出现游离血红蛋白。引起急性溶血反应的抗体大多为IgM，少数为补体结合性IgG。急性溶血反

8、应过程中产生的补体，特别是过敏毒素C3a及C5a以及其它炎症介质如组胺、5-羟色胺，细胞因子如白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子（TNFa）、单核细胞化学吸引蛋白（MCP-1）等会引起血压下降、休克、支气管痉挛、发热等临床表现。常见输血不良反应 _溶血反应【发病机理】抗原抗体反应可引起血小板释放反应，释放出血小板第3因子，还通过激活Hageman因子启动内源性凝血系统，细胞因子TNFa可诱导内皮细胞产生组织因子，激活外源性凝血系统，同时，TNFa及IL-1作用于血管内皮细胞，使其表面血栓调节蛋白表达减少，血管内溶血时，白细胞也出现促凝活性，最终导致DIC及消耗性凝血障碍。

9、常见输血不良反应 _溶血反应【发病机理】急性溶血时发生肾功能衰竭的机理还不完全清楚，但主要是由缺血所致，缺血的原因是低血压、肾脏血管收缩及肾脏小动脉内微血栓形成，抗原抗体复合物沉积于肾脏，也造成肾脏损害。此外，血液中游离血红蛋白会结合一氧化氮，而一氧化氮是内皮衍生的舒张因子，有较强的舒张血管作用，游离血红蛋白结合了一氧化氮会加重肾脏血管收缩。尽管如此，一般认为游离血红蛋白对肾脏没有特别的毒性作用。过去认为血管内溶血时游离血红蛋白沉积在肾小管中造成堵塞而发生肾功能衰竭，这种看法现在已经被否定，因为输注不相合的红细胞的细胞膜也可能引起急性肾功能衰竭。常见输血不良反应 _溶血反应【临床表现】患者多于

10、输血后数分钟至数小时出现烦躁，发热，有时伴畏寒，胸部或背部疼痛，面色发红，呼吸困难，心动过速及血压下降，血红蛋白尿，黄疸。严重者还出现急性肾功能衰竭、休克及弥漫性血管内凝血（DIC），甚至死亡。一些严重疾病患者，临床表现可能极不典型，仅出现手术止血困难，或没有临床症状，仅在输血后发现贫血更重，甚至因贫血性心力衰竭而死亡。溶血反应的严重程度和输入的不相合血液量有关，多数严重反应常由输入200ml以上引起，也有报道30ml致死的。据统计，输入5001 000ml不相合血液，死亡率为25，输入1 000ml以上不相合血液，死亡率为44。常见输血不良反应 _溶血反应【诊断和鉴别诊断】根据患者的临床表现

11、、实验室检查，诊断急性溶血性输血反应并不困难。任何原因引起的急性溶血都可能和AHTR混淆。细菌污染的血液、储存血液受到物理、化学、药物损伤可能发生溶血；有些自身免疫性溶血性贫血（AIHA）患者的临床表现和实验室检查和AHTR相似，特别是这些患者输血以后可能产生同种免疫抗体，使交叉配血非常困难，增加了以后输血发生AHTR的危险性；先天性溶血性疾病如遗传性球形红细胞增多症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症、镰形细胞贫血可能表现为急性溶血。常见输血不良反应 _溶血反应【诊断和鉴别诊断】如果这些患者在输血时恰逢慢性溶血加重，则难以和AHTR区别；微血管病性溶血性贫血如溶血尿毒综合征、血栓性

12、血小板减少性紫癜、红细胞机械性破坏（如心脏机械瓣膜损伤）等可能和AHTR混淆；阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者及某些感染患者也可能发生急性溶血，要注意和AHTR鉴别。常见输血不良反应 _溶血反应【诊断和鉴别诊断】发生急性溶血反应时，实验室检查可能发现红细胞压积下降、血浆结合珠蛋白降低、乳酸脱氢酶（LDH）增高、血浆中出现游离血红蛋白，68小时后血清胆红素可能增高。常见输血不良反应 _溶血反应【诊断和鉴别诊断】怀疑急性溶血反应时，输血实验室检查包括核对血袋上的标签及所有交叉配血记录，并和以前的血型及抗体筛查记录进行比较。肉眼检查输血后标本，看血清中有无游离血红蛋白（红葡萄酒颜色），注意和输血前标本进

13、行对比；做直接抗球蛋白（DAT）试验，如阳性，提示可能发生了溶血。常见输血不良反应 _溶血反应【诊断和鉴别诊断】对输血前和输血后的标本重复检测ABO及Rh血型，特别注意有无混合视野凝集现象，重复抗体筛查，找出病人在过去24小时内输过的供者血液标本，分别和病人输血前及输血后的血标本进行交叉配合试验。如所有检测均阴性，溶血反应的可能性不大。常见输血不良反应 _溶血反应【诊断和鉴别诊断】如果检测阳性或临床上高度怀疑溶血，则应进行进一步试验，如用抗体鉴定谱红细胞分别和输血前及输血后病人标本进行反应；用增强红细胞抗原抗体反应的技术，如酶法、聚乙二醇（PEG）法或柱凝集法等；做红细胞放散试验；检查输血操作

14、及血液储存条件是否正确，血袋、辫子有无溶血；必要时还可以做红细胞多凝集试验；还应该做血清游离血红蛋白定量试验、血清胆红素测定、尿血红蛋白及含铁血黄素、血清尿素氮、肌酐、外周血涂片检查、供者标本直接抗球蛋白试验（DAT），连续监测患者全血细胞计数，凝血试验等等。常见输血不良反应 _溶血反应【急性溶血反应的处理】如怀疑溶血反应，应立即停止输血，维持静脉通道，核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号，与交叉配血报告单上记录是否一致，通知输血科/血库及患者主管医生进行紧急处理。抽取患者的血标本连同血袋中剩余的血液送输血科/血库进一步检查。常见输血不良反应 _溶血反应【急性溶血反应的处理】AHTR的

15、治疗措施取决于患者的临床表现，急性溶血反应的轻重和患者输入的不相合血液量有关，患者输血时应该特别注意观察，及时发现问题并进行相应处理。如果症状和体征轻微，只需要观察和一般的对症支持治疗。如果溶血反应严重，则应采取积极措施进行抢救。常见输血不良反应 _溶血反应【急性溶血反应的处理】立即补液以维持循环、纠正低血压、防止急性肾功能衰竭，静脉输入晶体溶液维持血压并将尿量维持在100ml/小时，维持1824小时，根据血压、心功能状况及尿量调整补液量及速度。使用血管活性物质如小剂量多巴胺（35mg/kg/分钟）可治疗低血压并改善肾脏灌注，注意多巴胺的剂量不能过大，剂量大时会引起肾脏血管收缩，加重肾功能损害

16、。利尿剂如速尿也可起到保护肾脏的作用，发生少尿或无尿的患者，可以静脉给予速尿。如果已经发生肾功能衰竭，则应限制入量，维持电解质平衡，必要时进行透析。常见输血不良反应 _溶血反应【急性溶血反应的处理】对凝血机制异常也应处理，有作者推荐早期使用肝素，肝素除了可以阻止凝血的发生外，还具有抗补体活性，但由于肝素可能会加重患者出血，特别是手术患者，其使用还有争议。根据需要，还可输血小板、冷沉淀或新鲜冰冻血浆。大量血管内溶血反应时，可进行交换输血，要慎重对待交换输血，以免给患者带来更多的危险，多数AHTR不需要交换输血。常见输血不良反应 _溶血反应q迟发性溶血性输血反应(Delayed hemolytic transfusion reaction,DHTR)DHTR一般较轻，以血管外溶血为主，但也有致死的。DHTR发生率各家报道不一，是急性溶血反应的510倍，按照输血单位数计算，发生率约为1/4 0001/11 650。DHTR一般发生于输血后310天，表现为发热、贫血复发、黄疸，偶见血红蛋白血症及血红蛋白尿、肾功能衰竭、DIC。患者血液中可能出现输血前没有的抗体，DAT阳性，随着不相合红细胞从循