医学腮腺癌的手术治疗.ppt

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1、腮 腺 癌局部解剖局部解剖涎腺又称唾液腺，包括三对大腺体即腮腺、颌下腺、舌下腺及众多的分布于唇、颊、舌、腭等处粘膜下的小涎腺。腮腺是三对大涎腺中最大的腺体，腮腺位于腮腺区。腮腺区系指耳以下，乳突和胸锁乳突肌上端以前，下颌支以后以及下颌支咬肌外后方的这一区域。颈深筋膜浅层分深、浅两层将其包绕称为腮腺筋膜。腮腺以面神经为界分为浅、深两叶，浅叶较大，形状不规则，位于咬肌后部的浅面，上至颧弓，下达下颌骨下缘；深叶较小，上邻外耳道软骨，并绕下颌骨升支后缘向内延伸，与咽旁间隙相邻。腮腺导管位于腮腺前端咬肌筋膜浅面的皮下组织内。从耳屏下缘至鼻翼与口角连线的中点，其中1/3段，即相当于腮腺导管的体表投影。导管

2、在咬肌前缘几乎呈直角向内穿过颊肌而开口于颊粘膜。腮腺导管可作为手术时寻找面神经的重要标志之一。面神经穿过腮腺实质内，在腮腺内分为颞面干及颈面干两大干，再发出五组分支即：颞支、颧支、颊支、下颌缘支及颈支。流行病学及病因流行病学及病因目前我国尚缺乏全国性涎腺肿瘤发病统计资料。据国内四所肿瘤医院分析，涎腺恶性肿瘤占全身恶生肿瘤的0.7%1.6%，占头颈恶性肿瘤的2.3%10.4%，平均发病年龄为4060岁，其发病率男比女略多。腮腺癌的病因至今不太清楚。1990年WHO提出了试行的涎腺肿癌的病理组织学分类。其中癌包括以下数种：腺泡细胞癌、黏液表皮样癌、腺样囊性癌、多形性低度恶性腺癌、上皮肌上皮癌、基底

3、细胞腺癌、皮脂腺癌、乳头状囊腺癌、黏液腺癌、嗜酸瘤细胞癌、涎腺导管癌、腺癌、肌上皮癌、癌在多形性腺瘤中、鳞状细胞癌、小细胞癌、其他癌。涎腺常见的恶性肿瘤为：粘液表皮样癌、腺样囊性癌、腺泡细胞癌、恶性混合瘤、腺癌和鳞状细胞癌。腮腺癌的病理分类腮腺癌的病理分类目前采用AJCC（美国癌症研究联合会）2002年第六版分期法。原发肿瘤（T）TX 原发肿瘤无法评估TO 无原发肿瘤证据T1 肿瘤最大径2cm，无肿瘤腺体实质外侵犯T2 肿瘤最大径2cm，但4cm，无肿瘤腺体实质外侵犯T3 肿瘤最大径4cm，和/或肿瘤有腺体实质外侵犯T4a 肿瘤侵犯皮肤、下颌骨、耳道，和/或面神经T4b 肿瘤侵犯颅底，和/或翼

4、板，和/或包绕颈动脉注：腺体实质外侵（Extraparenchymal extension）指临床或肉眼证明软组织受侵，仅有显微镜下的证据，分级时不作为腺体实质外侵。TNM分期分期区域淋巴结（N）NX 区域淋巴结无法评估NO 无区域淋巴结转移N1 同侧单个淋巴结转移，最大径3cmN2 同侧单个淋巴结转移，最大径3cm，但6cm；或同侧多个淋巴结转移，最大径6cmN2a 同侧单个淋巴结转移，最大径3cm，但6cmN2b 同侧多个淋巴结转移，最大径6cmN2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径6cmN3 转移淋巴结最大径6cm远处转移（M）MX 远处转移无法评估MO 无远处转移M1 有远处转移分期期

5、T1 NO MO期 T2 NO MO期 T3 NO MO T1 N1 MO T2 N1 MO T3 N1 MOA期 T4a NO MO T4a N1 MO T1 N2 MO T2 N2 MO T3 N2 MO T4a N2 MOB期 T4b 任何N MO 任何T N3 MOC期 任何T 任何N M1腮腺癌的临床表现腮腺肿瘤以发生于浅叶居多，大多数在无意中发现耳垂下方或前、后方、缓慢增大，无痛性肿块来就诊，病程长短不定，长者可达数年、数10年。约10%腮腺肿瘤发生于深叶，由于深叶位置深，不易早期发现，而且邻近咽侧壁，当达到一定体积时，可见患侧扁桃体后上方软腭隆起，也可在上颌升支后缘内侧触及肿块，

6、良性肿瘤即使较大，一般不发生开口困难。腮腺恶性肿瘤一般病程较短，生长较快，局部常有疼痛或麻木感，较常与深层组织发生粘连，有时可见张口困难。有以下症状及体征之一者，就要怀疑有恶性的可能。肿瘤生长速度突然加快。出现浸润并与周围组织粘连，包块活动较差。局部出现持续性疼痛；肿瘤表面自行破溃出血；出现面神经麻痹的体征。由于腮腺内、外均有淋巴结，来自头面部的其它肿瘤有可能转移至腮腺，虽然少见，也应该考虑腮腺转移瘤。原发灶可能在额、眉、眼、颜面后部发际皮肤等处。腮腺癌的诊断一、诊断1、临床检查根据临床表现，腮腺肿块生长快、病程短，与周围组织粘连甚至固定，肿块疼痛出现面神经麻痹症状，应多考虑为恶性肿瘤。2、影

7、像学检查超声波检查：该检查方法最大优点是可以确定腮腺内有无占位性病变及其大小，可以显示1cm以下肿块，而且该检查无创伤性，不痛苦，可以重复。计算机断层扫描（CT）：该检查能够明确显示肿瘤的大小、部位、扩展范围和周围解剖结构的关系，特别是对腮腺深层组织肿瘤，有助于了解其对颞下凹和咽旁间隙的累及情况。恶性肿瘤一般显示肿块界限不清且不规则。磁共振成像（MRI）：该检查主要用于区分肿瘤是原发于腮腺深叶或来源于咽旁、颞下窝。肿瘤细胞学检查：针吸细胞学检查诊断涎腺肿瘤的准确率，国内报道为81%90%，国外报道为83.6%92%。病理检查：手术前一般不提倡局部取材活检，因为局部切取活检，有可能造成肿瘤细胞的

8、种植、播散，而且易损伤面神经。必要时可以在术中作冰冻切片检查。鉴别诊断1、下颌骨升支肿瘤：原发于下颌骨升支或其它原发肿瘤转移至下颌骨者，有时以腮腺区肿块为主诉来就诊，应拍下颌骨片加以鉴别。2、腮腺淋巴结结核：好发部位在腮腺下极近下颌角部和耳前淋巴结，肿块可能有消长史，可合并其它系统结核，细胞学检查有助诊断。3、腮腺良性肥大：是腮腺的非肿瘤性、非炎症性的腺实质改变。病理表现为腺细胞肥大以及脂肪变性，甚至整个腺组织被脂肪细胞所置换，因此，是一种退行性的变化，中年以上者多见。4、舍古林综合征（sjgrens syndrome）：是一种淋巴细胞破坏外分泌腺的自身免疫性疾病，由于淋巴组织过度增生形成腺体

9、肿大而似肿瘤，90%见于妇女，有口干、眼干等干燥症状，有些病人合并有类风湿关节炎。5、多形性腺瘤（混合瘤）：本病无不适，主诉为无痛性肿块，病史为数年乃至10余年，肿块呈结节缓慢增大，无面神经受累，皮肤无粘连。6、血管瘤：好发于婴幼儿，形成软而弥散肿块，可以表皮血管瘤并存或单独存在，穿刺有血性液体。腮腺癌的治疗原则腮腺癌主要采用手术治疗。放疗和化疗多不敏感，故仅用于不宜手术的患者，或作为手术前后的辅助性治疗。首次手术彻底完整切除肿瘤是治愈肿瘤的关键。1、手术：腮腺切除术是腮腺肿瘤外科最常用的手术。术前已有面神经麻痹者，应将受累的面神经连同腮腺及肿瘤一并切除，未受累的面神经分支可予保留，手术时切勿

10、剖开肿瘤而保留面神经。术前无面神经受累情况，面神经是否保留，要根据手术中情况而定，如果手术中肿瘤尚未侵犯神经，则在不影响彻底切除肿瘤的原则下保留面神经，必要时术后辅以放疗。如腮腺恶性肿瘤侵及腺体外或下颌骨时，需将受累的组织一并广泛切除。有颈淋巴结转移时，同时行颈淋巴清扫术。2、放疗：适应症：恶性程度高者；手术没有切净者；术前合并面神经麻痹或肿瘤贴近面神经而将其保留者；范围广、累及皮肤肌肉及骨质者；复发的恶性肿瘤。3、化疗：化学治疗对腮腺疗效不高，其有效率为20%，仅作为辅助治疗用于晚期病例。常用药物有顺铂、阿霉素、5-Fu等。预后腮腺癌的预后取决于诊断早晚、病理类型、首次治疗的方式。不同的病理类型对预后有明显影响。如；高分化粘液表皮样癌，10年生存率在85%以上，低分化的为40%。腺样囊性癌，其10年生存率42%，该肿瘤发展缓慢，术后即使复发或转移，也可带瘤生存若干年。腺泡细胞癌预后最好，腮腺鳞状细胞癌预后差。5年生存率为5%24%。