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1、LOGO内容内容伤口处理评估与记录伤口处理评估与记录换药流程换药流程新型敷料的应用新型敷料的应用压疮新进展、预防及压疮新进展、预防及 质量控制质量控制输液外渗输液外渗肿瘤伤口肿瘤伤口VSDVSD负压封闭技术负压封闭技术伤口治疗的领域、现状、伤口治疗的领域、现状、发展发展伤口处理评估与记录伤口处理评估与记录v 伤口的定义伤口的定义：伤口是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科伤口是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内的因素如局部血流供应障碍等作用下所导致的损害。的因素如局部血流供应障碍等作用下所导致的损害。

2、常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的损失，常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的损失，同时皮肤的正常功能受损。同时皮肤的正常功能受损。伤口的分类伤口的分类愈合时间长短愈合时间长短伤口的颜色伤口的颜色受伤的原因受伤的原因急性伤口急性伤口慢性伤口慢性伤口黑色伤口黑色伤口黄色伤口黄色伤口红色伤口红色伤口粉色伤口粉色伤口受物理伤害的伤口受物理伤害的伤口点击点击/触电性伤口触电性伤口电疗引起的伤口电疗引起的伤口化学物品引起的伤口化学物品引起的伤口温度引起的伤口温度引起的伤口伤口处理的步骤伤口处理的步骤选择选择合适产品合适产品辅助治疗辅助治疗原发病处理原发病处理跟踪与跟踪与继续教继续教育育确定确

3、定伤口需求伤口需求伤口评估伤口评估全身性全身性/局部局部性性伤口评估目的伤口评估目的伤口评估内容伤口评估内容完整的伤口评估：完整的伤口评估：p病人一般情况的评估病人一般情况的评估p全身性影响因素的评估全身性影响因素的评估p伤口局部影响因素的评估伤口局部影响因素的评估p伤口的评估伤口的评估p伤口对病人的影响伤口对病人的影响全身性全身性营养不良营养不良 年龄年龄血管功能血管功能潜在性或伴发疾病潜在性或伴发疾病肥胖及吸烟肥胖及吸烟用药情况用药情况 放射治疗放射治疗心理因素心理因素全身性影响因素全身性影响因素局部性局部性伤情、创缘情况伤情、创缘情况 致伤原因致伤原因 伤口基底过度干燥伤口基底过度干燥或

4、过度渗液或过度渗液伤口分泌物伤口分泌物伤口位置伤口位置 血流量及氧张力血流量及氧张力伤口感染伤口感染不当的处理措施不当的处理措施伤口局部性影响因素伤口局部性影响因素伤口基底情伤口基底情况况湘雅医院伤口处理评估表湘雅医院伤口处理评估表伤口的测量伤口的测量v 伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响果价值的影响v 测量频次有伤口的性质决定，慢性伤口每周测量频次有伤口的性质决定，慢性伤口每周1-2次或更长次或更长的间隔，急性伤口每的间隔，急性伤口每2-4小时一次每次更换敷料时测量小时一次每次更换敷料时测量v 伤口的大小用长伤口的大小

5、用长 宽宽深表示，通常用深表示，通常用cm或或mm作单位作单位伤口的测量伤口的测量v 二维测量二维测量1）线条测量：长度和宽度的测量，以头部或时钟）线条测量：长度和宽度的测量，以头部或时钟12点作参点作参考点，顺着身体纵轴最长的为长度，相对的最宽的为宽度考点，顺着身体纵轴最长的为长度，相对的最宽的为宽度2）伤口的描摹）伤口的描摹3）伤口的拍照）伤口的拍照三维测量三维测量1）线条测量：长宽高的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表）线条测量：长宽高的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度面的深度2）伤口塑模，临床少用）伤口塑模，临床少用3）注水，测量伤口的体积，临床少用，防渗漏入体内）注水，测量伤口的体

6、积，临床少用，防渗漏入体内v 潜行：潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴，用伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴，用顺时针方向表示所在伤口位置顺时针方向表示所在伤口位置v 窦道：窦道：周围皮肤与伤口床之间形成的纵行腔隙，能周围皮肤与伤口床之间形成的纵行腔隙，能探到腔隙的底部或盲端探到腔隙的底部或盲端v 瘘管：瘘管：两个空腔脏器之间，或从一个空腔脏器到皮两个空腔脏器之间，或从一个空腔脏器到皮肤之间的通道，用顺时针方向表示所在伤口的位置肤之间的通道，用顺时针方向表示所在伤口的位置v 伤口的外观伤口的外观：描述伤口外观的颜色用描述伤口外观的颜色用“四分之几四分之几”或者或者“八分之几八分之几”来说

7、明某种颜色大约占伤口表面积的百分之几，来说明某种颜色大约占伤口表面积的百分之几，eg伤口有伤口有50%黄色腐肉，黄色腐肉，25%的红色组织，的红色组织，25%黑色坏死黑色坏死v 伤口的渗液颜色和性状伤口的渗液颜色和性状：清澈、橙黄色浆性液；淡红色清澈、橙黄色浆性液；淡红色少量的血性浆液；脓性液；黄色、绿色、黄褐色粘稠或稀薄少量的血性浆液；脓性液；黄色、绿色、黄褐色粘稠或稀薄的浑浊液的浑浊液v 量：衡量敷料的干湿作记录量：衡量敷料的干湿作记录v 少量少量5ml/24h（1块纱布）块纱布）v 中量中量510ml/24h（13块纱布）块纱布）v 大量大量10ml/24h（3块纱布）块纱布）伤口换药伤

8、口换药换药目的：换药目的：促进组织生长促进组织生长 引流通畅引流通畅 观察伤口观察伤口 去除坏死组织去除坏死组织 清洁创面清洁创面无菌原则无菌原则1消除失活坏消除失活坏死组织死组织2保持、促进保持、促进肉芽组织生肉芽组织生长长3促进伤口愈促进伤口愈合合4换药的基本原则操作流程（操作流程（1）v 换药前：换药前：p 核对医嘱，确定换药时间、所需溶液、药物及敷料核对医嘱，确定换药时间、所需溶液、药物及敷料p 核对患者，解释目的及过程，取得配合核对患者，解释目的及过程，取得配合p 环境准备，换药室温度适宜，光线充足，注意保护隐私环境准备，换药室温度适宜，光线充足，注意保护隐私p 协助舒适、便于换药的

9、体位协助舒适、便于换药的体位p 初步检查伤口，评估所需敷料种类、大小与数量初步检查伤口，评估所需敷料种类、大小与数量p 洗手、戴口罩洗手、戴口罩换药操作流程（换药操作流程（2）v 用物准备用物准备 换药车上层置一次性药包（止血钳两把、无菌弯盘两个、棉换药车上层置一次性药包（止血钳两把、无菌弯盘两个、棉球数个、纱布两块）、无菌剪刀、新型敷料、生理盐水、球数个、纱布两块）、无菌剪刀、新型敷料、生理盐水、0.5%碘伏、无菌棉签、清洁弯盘、碘伏、无菌棉签、清洁弯盘、3%双氧水、双氧水、75%酒精、清洁手套、酒精、清洁手套、一次性无菌手套、一次性治疗巾或中单、绷带、胶布、速干手一次性无菌手套、一次性治疗

10、巾或中单、绷带、胶布、速干手消毒剂、剪刀、直尺、相机、必要时备冲洗用注射器及尼龙针消毒剂、剪刀、直尺、相机、必要时备冲洗用注射器及尼龙针头；换药车下层置生活垃圾篓、医疗垃圾篓、锐器盒头；换药车下层置生活垃圾篓、医疗垃圾篓、锐器盒操作流程（操作流程（3）v 换药时换药时1.暴露伤口、将治疗巾置于伤口部位之下暴露伤口、将治疗巾置于伤口部位之下2.将准备放置污染敷料的弯盘放于近治疗部位将准备放置污染敷料的弯盘放于近治疗部位3.移除胶布与敷料：戴清洁手套，一手固定皮肤，一手轻撕下胶移除胶布与敷料：戴清洁手套，一手固定皮肤，一手轻撕下胶布（必要时用酒精去除胶布痕迹），抓住敷料的最外层，观察布（必要时用酒

11、精去除胶布痕迹），抓住敷料的最外层，观察渗液的性状后，脱下手套时将敷料包裹在手套内一并丢入医疗渗液的性状后，脱下手套时将敷料包裹在手套内一并丢入医疗垃圾篓中。如外层敷料黏连较紧，可用生理盐水湿润后再移除垃圾篓中。如外层敷料黏连较紧，可用生理盐水湿润后再移除4.打开一次性换药包，戴一次性无菌手套、去除一把镊子，分别打开一次性换药包，戴一次性无菌手套、去除一把镊子，分别夹取棉球若干个放于两个弯盘内，分别倒适量的生理盐水和碘夹取棉球若干个放于两个弯盘内，分别倒适量的生理盐水和碘伏伏换药流程（换药流程（4）5.右手持止血钳揭去内层敷料右手持止血钳揭去内层敷料6.再次评估伤口，测量伤口大小，取得患者同意

12、后由助手留下照再次评估伤口，测量伤口大小，取得患者同意后由助手留下照片资料片资料7.必要时遵医嘱取分泌物培养必要时遵医嘱取分泌物培养8.用无菌干纱布擦干伤口内的液体，再用另一块无菌纱布擦干伤用无菌干纱布擦干伤口内的液体，再用另一块无菌纱布擦干伤口周围皮肤口周围皮肤9.伤口内放置所需填充的敷料，盖上外敷料。自粘性敷料需要用伤口内放置所需填充的敷料，盖上外敷料。自粘性敷料需要用双手服帖双手服帖2-3分钟，非自粘性敷料需要胶布或绷带固定胶布黏贴分钟，非自粘性敷料需要胶布或绷带固定胶布黏贴方向要与身体纵轴垂直方向要与身体纵轴垂直10.处理用物，做好垃圾分类处理用物，做好垃圾分类11.洗手，填写伤口护理

13、评估记录，记换要用材料费洗手，填写伤口护理评估记录，记换要用材料费换药时换药时操作流程（操作流程（3）v 健康宣教健康宣教p 换药时间及下次换药时间换药时间及下次换药时间p 伤口不能沾水伤口不能沾水p 尽量减少下肢活动，必要时制动尽量减少下肢活动，必要时制动p 静脉溃疡者宜抬高下肢，动脉溃疡者不宜静脉溃疡者宜抬高下肢，动脉溃疡者不宜p 敷料脱落随时更换敷料脱落随时更换p 伤口出血、渗液多、红肿等病情发生变化，随时报告医务人员伤口出血、渗液多、红肿等病情发生变化，随时报告医务人员p 注意控制饮食，按时用药，监测血糖，并防止身体其他部位受损，注意控制饮食，按时用药，监测血糖，并防止身体其他部位受损

14、，对生活不能自理的患者要加强护理，保持各部位清洁、干燥，按对生活不能自理的患者要加强护理，保持各部位清洁、干燥，按时翻身时翻身。换药注意事项换药注意事项p 如病人有多个伤口、切勿同时暴露，应先处理较清洁的、最后处理如病人有多个伤口、切勿同时暴露，应先处理较清洁的、最后处理感染的伤口。感染的伤口。p 如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松松的填塞伤口，敷如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松松的填塞伤口，敷料末端必须保留在伤口外。料末端必须保留在伤口外。p 若伤口需洗注，应由有经验的护士施行。选用合适的无菌注射器，若伤口需洗注，应由有经验的护士施行。选用合适的无菌注射器，注洗时力度柔和，

15、避免过度冲击至伤口受损，注洗后必须将注洗液注洗时力度柔和，避免过度冲击至伤口受损，注洗后必须将注洗液引出引出p 根据不同伤口类型确定消毒顺序根据不同伤口类型确定消毒顺序p 右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无菌物品递给右手，两镊不可相右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无菌物品递给右手，两镊不可相碰碰新型敷料的应用新型敷料的应用1湿性环境下上皮化速度湿性环境下上皮化速度加快一倍；加快一倍；2最佳平衡湿性环境将加最佳平衡湿性环境将加快伤口愈合速度快伤口愈合速度 3太干或太湿的伤口环境太干或太湿的伤口环境都会影响到伤口愈合都会影响到伤口愈合伤口湿性愈合理论伤口湿性愈合理论伤口床的准备（伤口床的准备（TIME

16、原则）原则）伤口处理的目的和过程，就是伤口处理的目的和过程，就是将一个复杂的伤口通过各种手段将一个复杂的伤口通过各种手段去除不利因素，转为简单伤口，去除不利因素，转为简单伤口，使其顺利愈合使其顺利愈合伤口床的准备伤口床的准备软组织的处软组织的处理理:评估非存货评估非存货组织与伤口特异组织与伤口特异性，同时清创，性，同时清创，清创清创是基本的处是基本的处理原则（外科手理原则（外科手术清创和锐利刀术清创和锐利刀片、保守的外科片、保守的外科清创、酶、自溶清创、酶、自溶性清创、机械清性清创、机械清创化学性清创等）创化学性清创等）T感染感染/炎症的炎症的控制控制：伤口内伤口内细菌侵害的程度细菌侵害的程度分为污染、定植、分为污染、定植、严重定植、感染严重定植、感染I湿润平衡：湿润平衡：慢性伤口过多渗慢性伤口过多渗液会干扰重要的液会干扰重要的细胞介质（生长细胞介质（生长因子）的正常活因子）的正常活动动处理目标：促进处理目标：促进伤口的湿润平衡伤口的湿润平衡选择适合的敷料选择适合的敷料M伤口边缘：伤口边缘：伤口干燥时，伤伤口干燥时，伤口边缘的上皮化口边缘的上皮化和再修复会延迟，和再修复会延迟，边缘出现