护理文书书写规范.ppt

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1、 4.生命体征绘制栏 包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打印。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。(1)体温 40-42之间的内容记录：使用专用印章或红笔在40-42之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间有转入科室填写.腋温“”外以红圈“”表示，在肛温“”内画红点 R表示，记录方法同上。记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如：“1600”ml。并自医嘱开立日开始记录

2、。手术日期:年 月 日 手术名称 ,输血：血型 血液成分名称 血量ml 五、五、，下换如吸痰、口腔护理等以“”表示。需具体描述的项目，可在“其它”栏内记录，如“吸出浓痰5ml。卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等。气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括呼吸到内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时在“滴药”、“换药”、“更换内套管”相应栏内以“”表示。新疆兵团奎屯中医院表表 格格 式式 护护 理理 记记 录录 单（一）单（一）姓 名：年 龄：性 别：科 室：床 号：住 院 号：备注：导管编号：1静脉置管：（A静脉留置针：B深静脉置管）2供氧管：（A鼻塞：B面罩：C呼吸机）

3、3胃管 4导尿管 5镇痛泵（A硬膜外：B静脉）6胸腔引流：7腹腔引流：8伤口引流：9膀胱造瘘：第 页入院时间：入院方式：步入 扶入 轮椅 平车 通知医生时间：处置医生姓名入院诊断：Braden压疮评分：Morse跌倒评分：过敏史：日期时间护理级别意识体温脉搏次/分呼吸次/分血压MmHg血氧饱和度%活动情况饮食皮肤情况切口观察管路护理出 入 量病情观察及措施签名切口敷料情况切口疼痛供氧管升/分导尿管入量(ml)出量(ml)名 称量尿便引流量新疆兵团奎屯中医院表表 格格 式式 护护 理理 记记 录录 单（二）单（二）姓 名：年 龄：性 别：科 室：床 号：住 院 号：备注：导管编号：1静脉置管：（

4、A静脉留置针：B深静脉置管）2供氧管：（A鼻塞：B面罩：C呼吸机）3胃管 4导尿管 5镇痛泵（A硬膜外：B静脉）6胸腔引 7腹腔引流：8伤口引流：9膀胱造瘘：第 页日期时间护理级别意识体温脉搏次/分呼吸次/分血压MmHg血氧饱和度%活动情况饮食皮肤情况切口观察管路护理出 入 量病情观察及措施签 名切口敷料情况切口疼痛供氧管升/分入量(ml)出量(ml)名称量尿便引流量 六、科室护理交班报告六、科室护理交班报告 科室护理交班报告是值班护理对病区患者的病情、动态及需要交代事宜的交班索引。1、交班记录填写时间应在各班白、晚、夜）下班前将应填写的内容填写完成，不得空项。实行APN排班时则分别在A、P、

5、N班下班前完成。执行24小时制书写交班报告；不得涂改、书写者签全名。2、白班使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔书写病情、动态；晚、夜班用红墨水笔或碳素墨水笔书写病情、动态等；3、填写眉栏及文件上所列项目：填写眉栏及文件上所列项目：年、月、日；原有病员数、入院、出院、转出病员数、危、重、一级护理、手术、分娩、死亡病员数等。（1）顶格书写。（2）蓝黑墨水笔书写床号、姓名、白班交班内容、须交代事项。红色墨水笔书写病员状态（在病员姓名下方用红笔书写：新入、手术、病危、病重；诊断；晚、夜班交班内容等）（3）书写要求等同于归档医疗文件。（4）先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或

6、呼吸、心跳停止时间。以上项目内容交完后空1-2格。（5）新进入病区的病员；并写明患者入院步态、（新入院、转入、手术、分娩）注明由何科或何院转来及入院、转入、手术、分娩的时间等；如：呼吸、血压情况；再交主要病情，治疗及护理情况。还要交待应注意事项，例如：防止可能发生的变化等。（6）然后再交病区内本班次重点护理的病员，即手术，分娩，危重及有异常情况的病员；准确、详细填写交班记录中的 各项内容，如内容与护理记录单重复，则可记录为病情详见护理记录单。（7）对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危、重病员也相应作出特殊红色标记如病危“”病重“”。交班报告，交完每位患者后应空

7、1-2格，每页交班者应签全名。（8）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。（9）危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项；病危、病重患者一直要交班交到停病危、病重为止。一级护理患者交三个班。二级护理交一个班。（10）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。（11）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，（如做胃镜、术前准备等）注明床号、姓名、检查项目等。（12）若同一患者在本班内有两项 或两项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写；（13）续页书写时应在前页日期上方注明“转下页”并在续页上填写日期；或在右下角1、2、3页码。5、特殊情况下交班报告书写原则、特殊情况下交班报告书写原则 特殊情况下交班报告书写原则特殊情况下交班报告书写原则？特殊情况下交班报告书写原则特殊情况下交班报告书写原则？