个人申请工伤鉴定申请书.docx

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工伤鉴定申请书申请人:,性别:，年月一日出生，民族，住市街，身份证号码:,是公司职工。联系电话:O被申请人:公司，地址:O法定代表人:，职务:O请求事项：请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤。事实与理由：申请人是公司职工，于年月签订劳动合同（建立劳动关系），在岗位工作。在年月日上班时间，在发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗一个月，花费医药费元。据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人（签字）：