腹部损伤病人的护理.ppt

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1、腹部损伤病人的护理nsmcnsmcnsmc教学目标教学目标掌握腹部损伤病人的主要表现、护理评估的主要掌握腹部损伤病人的主要表现、护理评估的主要内容、主要护理诊断、护理措施、健康教育内容、主要护理诊断、护理措施、健康教育.熟悉腹部损伤病人的分类熟悉腹部损伤病人的分类,实质性脏器损伤和空腔实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现脏器损伤的临床表现了解常见的腹部损伤的病因了解常见的腹部损伤的病因nsmcnsmcnsmc什么是腹部损伤？什么是腹部损伤？腹部创伤是指因各种致伤因素腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤内脏器和组织的损伤nsmcnsm

2、cnsmc腹部损伤的特点腹部损伤的特点发生率高发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害战伤工伤、交通事故、自然灾害涉及面广涉及面广:包含多系统的脏器和组织包含多系统的脏器和组织伤情复杂伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤可同时出现多脏器和组织损伤危险性大危险性大:大出血和感染是死亡的主因大出血和感染是死亡的主因nsmcnsmcnsmc病病 因因战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向力方向nsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmc分类（根据体表有无伤口）分类（根据体表有无伤口）闭合伤闭

3、合伤有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义有更重要的临床意义 开放伤开放伤腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等医源性损伤医源性损伤如内窥镜检查如内窥镜检查 nsmcnsmcnsmc分类（根据损伤的腹内器官性质）分类（根据损伤的腹内器官性质）实质性脏器损伤实质性脏器损伤 肝肝 脾脾 肾肾 胰位置固定组织结构脆弱血供丰富胰位置固定组织结构脆弱血供丰富易破裂易破裂空腔脏器损伤空腔脏器损伤 小肠小肠 胃胃 结肠结肠 膀胱直肠膀胱直肠nsmcnsmcnsmcns

4、mcnsmcnsmc病理生理病理生理实质性脏器损伤实质性脏器损伤 易伤脏器易伤脏器 肝肝 脾脾空腔脏器损伤空腔脏器损伤 易伤脏器易伤脏器 小肠小肠 胃胃 结肠结肠 膀胱膀胱nsmcnsmcnsmc临临 床床 表表 现现 腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表现为主，如面色苍白、脉率加快、血压不现为主，如面色苍白、脉率加快、血压不稳等。稳等。空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎，空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎，临床

5、以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反临床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反跳痛和肌紧张。跳痛和肌紧张。nsmcnsmcnsmc诊诊 断断 开放性损伤的诊断开放性损伤的诊断诊断重点：判断是否为穿透伤。注意事项 穿透伤的入口或出口可能不在腹部 腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能 穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比nsmcnsmcnsmc诊诊 断断 闭合性损伤的诊断要点闭合性损伤的诊断要点有无内脏器官损伤什么脏器受到损伤是否有多发性损伤诊断遇有困难时：采取其它辅助检查；严密观察病情变化；必要时剖腹探查nsmcnsmcnsmc腹部闭合性损伤的诊断腹部闭合性损伤的诊

6、断 腹内器官损伤的判断：有下列情况之一腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者者早期出现休克征象者持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐明显腹膜刺激征气腹表现腹部出现移动性浊音便血、呕血或尿血直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血nsmcnsmcnsmc腹部闭合性损伤的诊断腹部闭合性损伤的诊断 什么脏器受到损伤什么脏器受到损伤：首先确定：首先确定哪类脏器受损哪类脏器受损，然，然后考虑具体脏器。有助于术后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和前准备、切口选择和术后处理。术后处理。以下征象有助于判断：以下征象有助于判断：恶心呕吐、便血、气腹恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴

7、牵涉痛排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道直肠、膀胱、尿道nsmcnsmcnsmc腹部闭合性损伤的诊断腹部闭合性损伤的诊断 是否有多发性损伤是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有：诊治中的全局观点有助于避免漏诊。以下是多发性损伤的几种助于避免漏诊。以下是多发性损伤的几种形式，应提高警惕形式，应提高警惕腹内某一器官有多处破裂腹内一个以上器官受到损伤除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤腹部以外损伤累及腹内器官nsmcnsmcnsmc诊断困难时的处理诊断困难时的处理 诊断

8、困难时的处理方法诊断困难时的处理方法辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术；X线、B超、CT等影像学检查；必要时行选择性血管造影严密观察病情变化剖腹探查nsmcnsmcnsmc诊断困难时的处理诊断困难时的处理 X线检查：常用胸片及平卧位腹平片线检查：常用胸片及平卧位腹平片 胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下）腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气 肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折 脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹nsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmc诊断困难时的处理 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和

9、哪一类器官损伤观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者nsmcnsmcnsmc诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis)(Diagnostic abdominocentesis)诊断准确率较高，诊断准确率较高，90%90%以上以上禁忌证禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤穿刺液性质判断哪类

10、脏器损伤腹腔穿刺腹腔穿刺nsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmc腹腔灌洗腹腔灌洗nsmcnsmcnsmc诊断困难时的处理诊断困难时的处理 B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤损伤 CT检查：用于实质器官损伤及其范围程度检查：用于实质器官损伤及其范围程度的估计的估计 选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但仅用于上述检查未能确诊者助，但仅用于上述检查未能确诊者 MRCP：主要用于胆道损伤：主要用于胆道损伤(胰胆管造影）胰胆管造影）诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例例ns

11、mcnsmcnsmc急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头）nsmcnsmcnsmc胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）nsmcnsmcnsmc脾破裂脾破裂 分类分类中央型破裂：破损在脾实质深部被膜下破裂：破损在脾实质周边部分真性破裂：临床上85属于此类，破损累及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面nsmcnsmcnsmc脾破裂脾破裂 splenic rupturesplenic rupture 腹部内脏中腹部内脏中最容易受损伤最容易受损伤的器官。的器官。主要危险主要危险大出血大出血，单纯伤，单纯伤10 10死亡率。死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂包膜下破裂

12、、中央破裂和真性破裂(最为常见最为常见)。损伤特点损伤特点:闭合伤中发生率高。闭合伤中发生率高。诊断要点诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。治疗原则治疗原则:保命第一，保脾第二。保命第一，保脾第二。脾脏长约脾脏长约12 127 74cm4cm，重约，重约150200150200克，被克，被9 9、10 10、11 11肋所肋所掩盖。血流量掩盖。血流量350L/d350L/d。nsmcnsmcnsmc脾破裂脾破裂 分级分级 级级:包膜撕裂包膜撕裂级级:脾实质破裂较浅未及脾门脾实质破裂较浅未及脾门级级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂脾实质破裂延及脾门或脾部分断

13、裂级级:脾血管主干离断或粉碎性破裂脾血管主干离断或粉碎性破裂nsmcnsmcnsmc脾破裂脾破裂 处理原则：抢救生命第一处理原则：抢救生命第一，保脾第二，保脾第二 非手术处理适应证：非手术处理适应证：无休克或容易纠正的一过性休克 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 无其它腹腔脏器合并伤nsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmc B超、超、CT检查检查可明确脾破裂程度，后者更为精确。可明确脾破裂程度，后者更为精确。nsmcnsmcnsmc肝损伤分级肝损伤分级 （国内）（国内）级级:深度深度3cm3cm的浅表裂伤或的浅表裂伤或10%10%肝表面积的肝表面积的 包膜下小

14、血肿；包膜下小血肿；级级:伤及肝肝动脉伤及肝肝动脉 门静脉肝胆管的门静脉肝胆管的2 23 3级分支级分支级级:伤及肝肝动脉伤及肝肝动脉 门静脉肝总管的一合并级分门静脉肝总管的一合并级分 支伤支伤nsmcnsmcnsmc肝破裂肝破裂rupture of liverrupture of liver损伤特点：诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。手术方法:体积大，重量大，质地脆，体积大，重量大，质地脆，易受伤易受伤血运丰富，结构功能复杂，血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高死亡率和并发症率高缝合、填塞、肝动脉结缝合、填塞、肝动

15、脉结扎、切除、补片修补、扎、切除、补片修补、肝门阻断肝门阻断nsmcnsmcnsmc肝破裂肝破裂 手术治疗手术治疗 基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流 处理原则：肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗 刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定治疗方案nsmcnsmcnsmc肝破裂肝破裂 手术方法手术方法 肝单纯缝合：适用于裂口不深、出血不多、创缘较整齐者 肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉性出血 肝叶或肝段切除：适用于大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂者 纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行大手术者nsmcnsmcnsmc胰

16、腺损伤胰腺损伤 特点特点发病率低：12早期易漏诊常并发胰漏或胰瘘死亡率较高：20nsmcnsmcnsmc胰腺损伤胰腺损伤 手术治疗 手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤 手术方法 被膜完整的胰腺损伤：局部引流 胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补 胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除 胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合nsmcnsmcnsmc胃损伤胃损伤 临床特点临床特点 损伤未波及胃壁全层，可无明显症状 损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征 肝浊音界消失，膈下游离气体 胃管引流出血性物nsmcnsmcnsmc胃损伤胃损伤 手术治疗手术治疗 手术探查要彻底：应包括后壁的探查 边缘整齐的裂口：止血后直接缝合 边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合 广泛损伤者：胃部分切除nsmcnsmcnsmc十二指肠损伤十二指肠损伤 临床特点临床特点 损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射 右上腹及右腰