结核性脑膜炎护理教学查房.ppt

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1、结核性脑膜炎护理教学查房结核性脑膜炎护理教学查房查房事项查房事项v主持者：陶淑敏护士长主持者：陶淑敏护士长v查房者：孙晓峰查房者：孙晓峰v参加者：护理部参加者：护理部 各科护士长及护理骨干各科护士长及护理骨干 v 科内全体护士科内全体护士 v查房形式：全院护理教学查房查房形式：全院护理教学查房v查房对象：李雁飞查房对象：李雁飞v主要查房内容：结核性脑膜炎主要查房内容：结核性脑膜炎查房目的查房目的v陶淑敏护士长：通过本次护理教学查房，让陶淑敏护士长：通过本次护理教学查房，让护士注重对病人不同阶段病情的观察，同时护士注重对病人不同阶段病情的观察，同时在不同阶段提出相应的护理诊断，制定出相在不同阶段

2、提出相应的护理诊断，制定出相应的护理措施，对结核性脑膜炎专业知识达应的护理措施，对结核性脑膜炎专业知识达到熟练掌握。到熟练掌握。病例资料病例资料（第一阶段）（第一阶段）v一般资料一般资料:v 患者李雁飞，男，患者李雁飞，男，18岁，主因岁，主因“间间断咳嗽断咳嗽3年，伴发热、呕吐年，伴发热、呕吐10天，意识天，意识障碍障碍1天天”于于2012年年7月月23日日17：35急急诊入院。诊入院。v既往史：既往史：v 肺结核病史肺结核病史3年，不规律抗痨治疗年，不规律抗痨治疗1年，症状有所减轻，去年出现头痛，大年，症状有所减轻，去年出现头痛，大同市五医院建议行腰穿术，患者拒绝。同市五医院建议行腰穿术，

3、患者拒绝。现病史现病史：v 患者近患者近10天咳嗽、咳痰加重，出现发热，天咳嗽、咳痰加重，出现发热，体温最高达体温最高达39，头痛明显，并伴恶心、呕，头痛明显，并伴恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射状。在当地诊所消吐，为胃内容物，非喷射状。在当地诊所消炎、对症治疗无效，于炎、对症治疗无效，于7月月23日出现烦躁、日出现烦躁、谵语急诊大同市五医院，考虑结核性脑膜炎，谵语急诊大同市五医院，考虑结核性脑膜炎，120急诊入我院。急诊入我院。病例资料病例资料（第一阶段）（第一阶段）v入院查体入院查体：vT37.5 P90次/分 R20次/分 BP100/60mmhg SPO2100%体质消瘦，躁动不安，谵妄

4、。v阳性检查结果及体征阳性检查结果及体征：颈部强直，脑膜刺激征阳性v胸部胸部X线检查线检查：胸廓对称，气管居中，双肺野可见广泛斑点状、斑片状密度增高不均匀、边缘模糊阴影。v脑脊液检查：脑脊液检查：颅内压230mmh2o 氯化物测定107.0mmol/L 糖定量0.49mmol/L 蛋白定量563mg/L。v肝肾功能、电解质：肝肾功能、电解质：总胆红素33.5umol/L 直接胆红素17.9umol/L 谷丙转氨酶58u/L 钠127.7mmol/L 氯91.1mmol/L 。v红细胞沉降率：红细胞沉降率：65mm/hvC-反应蛋白：反应蛋白：112.3mg/L病例资料病例资料（第一阶段）（第一

5、阶段）v初步诊断：初步诊断：v 结核性脑膜炎结核性脑膜炎v 双侧亚急性血行播散型肺结核双侧亚急性血行播散型肺结核v 继发型肺结核双侧涂（未）复治继发型肺结核双侧涂（未）复治v 肺部感染肺部感染病例资料病例资料（第一阶段）（第一阶段）v治疗方案：治疗方案：v 1.卧床休息，肢体约束制动。卧床休息，肢体约束制动。v 2.氧疗、心电、血氧监测氧疗、心电、血氧监测(鼻导管吸氧鼻导管吸氧2L/分分)v 3.抗痨治疗抗痨治疗(利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺酰胺)v 4.抗感染、降颅压、激素、保肝、对症、支持抗感染、降颅压、激素、保肝、对症、支持治疗治疗(左氧、甘露醇、地塞

6、米松、护肝宁、奥美左氧、甘露醇、地塞米松、护肝宁、奥美拉唑、浓钠、拉唑、浓钠、10%氯化钾氯化钾)v 5.腰椎穿刺测颅压、脑脊液送检。腰椎穿刺测颅压、脑脊液送检。v 6.留置胃管、尿管。留置胃管、尿管。v下面请大家说一下现阶段患者可能出现的护下面请大家说一下现阶段患者可能出现的护理问题：理问题：护理问题护理问题（第一阶段）（第一阶段）vP1 疼痛疼痛 头痛头痛vP2 发热发热 vP3 潜在并发症潜在并发症 颅内高压颅内高压/脑疝脑疝vP4 有坠床的危险有坠床的危险 意识障碍，躁动不安。意识障碍，躁动不安。vP5 有窒息的危险有窒息的危险vP6 营养失调营养失调 低钾、低钠、低氧血症低钾、低钠、

7、低氧血症vP7 有感染的危险有感染的危险护理措施：护理措施：vP1疼痛疼痛 头痛。头痛。v 1.调整环境，避免光线、温度、声音刺激，调整环境，避免光线、温度、声音刺激，减少探视，保持充足睡眠。减少探视，保持充足睡眠。v 2.遵医嘱应用甘露醇降低颅压。遵医嘱应用甘露醇降低颅压。v 3.适当采取高枕卧位，以使颅内压下降，适当采取高枕卧位，以使颅内压下降，减轻头痛。减轻头痛。护理措施：护理措施：vP2 发热：发热：v1、物理降温：水的温度以、物理降温：水的温度以3234为宜，为宜，可使全身血管扩张，有利于散热。可使全身血管扩张，有利于散热。v2.、39度以上每度以上每4小时测体温一次小时测体温一次v

8、3、酒精擦浴：用、酒精擦浴：用3050酒精擦拭颈部、酒精擦拭颈部、腋窝、胸部、腹股沟等大血管处。腋窝、胸部、腹股沟等大血管处。v4、注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、干燥。干燥。护理措施：护理措施：vP3 P3 潜在并发症潜在并发症 颅内高压颅内高压/脑疝脑疝v1.1.遵医嘱给予遵医嘱给予20%20%甘露醇甘露醇200ml200ml快速静脉注射，快速静脉注射，一般一般15-2015-20分钟内注入，注意避免液体外渗。分钟内注入，注意避免液体外渗。v2.2.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行，腰穿后去枕平卧

9、行，腰穿后去枕平卧4 46h6h，以防脑疝发生。，以防脑疝发生。v3.3.避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留，气道堵避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留，气道堵塞等导致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。塞等导致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。v 护理措施：护理措施：vP4 有坠床的危险有坠床的危险 意识障碍，躁动不安。意识障碍，躁动不安。v1、惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬伤。、惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬伤。v 2、防惊厥时坠床跌伤给予约束带制动，加、防惊厥时坠床跌伤给予约束带制动，加床栏预防坠床。床栏预防坠床。v 3、遵医嘱给予镇静药物。、遵医嘱给予镇静药物。护理措施：护理措施：vP5 有窒

10、息的危险有窒息的危险v 保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，以防误吸发生窒息或咽喉分泌物及呕吐物，以防误吸发生窒息或吸入性肺炎吸入性肺炎。v 护理措施：护理措施：vP6 营养失调：营养失调：低钾、低钠、低氧血症低钾、低钠、低氧血症v 给予鼻饲饮食，提供足够热量、蛋白质及维给予鼻饲饮食，提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力。进食宜少生素食物，以增强机体抗病能力。进食宜少量多餐，遵医嘱由静脉补液，口服浓钠、量多餐，遵医嘱由静脉补液，口服浓钠、10%氯化

11、钾，维持水、电解质平衡。氯化钾，维持水、电解质平衡。v 护理措施：护理措施：vP7 有感染的危险有感染的危险v1.每每2h翻身、拍背翻身、拍背1次。预防压疮及坠积性肺次。预防压疮及坠积性肺炎。每日清洁炎。每日清洁口腔口腔23次，以免因呕吐致口次，以免因呕吐致口腔不洁细菌繁殖或并发吸入性肺炎。腔不洁细菌繁殖或并发吸入性肺炎。v 2.留置胃管应保持清洁，每次注食前后用留置胃管应保持清洁，每次注食前后用50ml温水冲洗胃管，预防细菌感染。温水冲洗胃管，预防细菌感染。v 3.留置尿管，每日行尿道口护理，以免发生留置尿管，每日行尿道口护理，以免发生尿道感染。尿道感染。病情观察要点病情观察要点(第一阶段第

12、一阶段)v1.意识、瞳孔、生命体征变化。意识、瞳孔、生命体征变化。v2.加强头痛、呕吐、肢体活动等颅压增高伴加强头痛、呕吐、肢体活动等颅压增高伴随症状的观察。随症状的观察。3.观察皮肤是否完整，有无破损及使用约束观察皮肤是否完整，有无破损及使用约束带肢体皮肤颜色。带肢体皮肤颜色。v4.观查各种管路是否通畅。观查各种管路是否通畅。v5.观察尿量及尿液性质、颜色。观察尿量及尿液性质、颜色。v6.观察用药后反应。观察用药后反应。病例资料病例资料(第二阶段第二阶段)v 经过初步诊治，患者生命体征平稳，意经过初步诊治，患者生命体征平稳，意识清楚，回答问题准确，头痛较轻减轻，未识清楚，回答问题准确，头痛较

13、轻减轻，未见呕吐，能积极配合治疗。于见呕吐，能积极配合治疗。于7月月25日拔除日拔除胃管，患者可自行进食，为半流质饮食。胃管，患者可自行进食，为半流质饮食。7月月26日，拔除尿管，患者可自行排尿，日，拔除尿管，患者可自行排尿，7月月27日撤病重，解除肢体约束，停止心电、血氧日撤病重，解除肢体约束，停止心电、血氧监测，仍持续鼻导管吸氧监测，仍持续鼻导管吸氧2L/分。分。护理问题护理问题(第二阶段第二阶段)vP1 焦虑焦虑vP2 皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险vP3 有病情反复的危险有病情反复的危险vP4 知识缺乏知识缺乏vP5 自理能力缺陷自理能力缺陷护理措施护理措施(第二阶段第二阶段

14、)vP1焦虑焦虑v患者对预后尤为担心，护理人员应予以耐心患者对预后尤为担心，护理人员应予以耐心解释和心理上的支持，给予关心、照顾，帮解释和心理上的支持，给予关心、照顾，帮助其消除紧张焦虑心理。助其消除紧张焦虑心理。护理措施护理措施(第二阶段第二阶段)vP2 皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险v 1.长期大量应用激素，可引起糖、蛋白质、长期大量应用激素，可引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，发生脂肪堆积，患者出汗较脂肪代谢紊乱，发生脂肪堆积，患者出汗较多，皮肤皱折处易潮湿、破损，皮肤、黏膜多，皮肤皱折处易潮湿、破损，皮肤、黏膜继发感染，故应保持皮肤清洁、干燥，保持继发感染，故应保持皮肤清洁、干燥

15、，保持床单整洁。床单整洁。v 2.提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力。进食宜少量多餐。增强机体抗病能力。进食宜少量多餐。护理措施护理措施(第二阶段第二阶段)vP3 有病情反复的危险有病情反复的危险v 加强巡视，及时发现意识障碍、脑膜刺激加强巡视，及时发现意识障碍、脑膜刺激征阳性等先兆症状，及时报告医生。征阳性等先兆症状，及时报告医生。护理措施护理措施(第二阶段第二阶段)vP4 知识缺乏知识缺乏v 1.给予用药知识指导，告知其早期、联合、给予用药知识指导，告知其早期、联合、规律、足量、全程用药对疾病治疗的重要性。规律、足量、全程用药对疾病治疗

16、的重要性。v 2.给予疾病相关知识指导。给予疾病相关知识指导。护理措施护理措施(第二阶段第二阶段)v P5 自理能力缺陷自理能力缺陷v 加强基础护理，给予生活上的帮助，使患加强基础护理，给予生活上的帮助，使患者有安全感，有利于患者配合治疗者有安全感，有利于患者配合治疗。病情观察要点病情观察要点(第二阶段第二阶段)v1.观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥、双瞳大小及对光反应情况等，早期发现厥、双瞳大小及对光反应情况等，早期发现颅内高压或脑膜刺激症。颅内高压或脑膜刺激症。v2.做好病情及药物毒副作用的观察。做好病情及药物毒副作用的观察。v3.观察患者精神、饮食情况。观察患者精神、饮食情况。病例资料病例资料(第三阶段第三阶段)v患者精神、饮食改善，咳嗽减轻，头痛消失，患者精神、饮食改善，咳嗽减轻，头痛消失，未见呕吐，颈部抵抗不明显，复查电解质、未见呕吐，颈部抵抗不明显，复查电解质、血常规、尿常规均正常，病情好转，但仍血常规、尿常规均正常，病情好转，但仍有复发的可能，于有复发的可能，于7月月28日加用链霉素肌肉日加用链霉素肌肉注射，以加强抗痨治疗，停服氯