护理查体.ppt.ppt

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1、 全身体格检查要护士必备全身体格检查要护士必备 的临床技能，要求检查环境，温度的临床技能，要求检查环境，温度 适宜，检查内容全面，检查过程规范有适宜，检查内容全面，检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注序，尽量减少受检者的体位变动，并注意保护受检者的隐私。通过本节体格检意保护受检者的隐私。通过本节体格检查的示范，帮助大家掌握全身体格检查查的示范，帮助大家掌握全身体格检查的内容，方法和顺序。的内容，方法和顺序。护理程序护理程序 是护士在为是护士在为护理服务对象提供护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作照顾时所应用的工作程序，是一种，是一种系统地解决问题的方法。系统地解决问题的方法。包括

2、包括五个步骤评估、诊断、计评估、诊断、计划、实施和评价划、实施和评价。护理查体就是评估阶段的重要内容护理查体就是评估阶段的重要内容。护理查体护理查体 是指是指护士应用望、触、叩、听、嗅应用望、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人的生命体征等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。及各个系统进行的检查。区别：护士通过查体的目的护士通过查体的目的,是为是为确定护理诊断，制定护理计划提供确定护理诊断，制定护理计划提供依据，因此有别于医生所做的体格依据，因此有别于医生所做的体格检查。检查。护理查体与医疗查护理查体与医疗查体的区别体的区别 例如：对一脑血栓病人，护士应着重评对一脑血栓病人，护士应

3、着重评估病人双侧肢体活动、感觉和肌肉张估病人双侧肢体活动、感觉和肌肉张力情况，不必去进行整个神经系统的力情况，不必去进行整个神经系统的检查，但这并不是说护士不应该学习检查，但这并不是说护士不应该学习全面的身体评估技巧。总之，护士所全面的身体评估技巧。总之，护士所做的身体评估应以做的身体评估应以护理为重点。为重点。护理查体的准备护理查体的准备 1.1.物品准备 体温计、血压计、体温计、血压计、手电筒、压舌手电筒、压舌 板、听诊器以板、听诊器以 及记录用纸、及记录用纸、笔等。笔等。护理查体的准备护理查体的准备 2.2.环境准备环境应安静、温环境应安静、温 度适宜、光线充足，必要时使用屏风度适宜、光

4、线充足，必要时使用屏风 遮挡。遮挡。3.3.病人准备检查前应对病人作好解检查前应对病人作好解释工作，解除顾虑，避免使病人有心理释工作，解除顾虑，避免使病人有心理负担；病人应取舒适的体位，能够认真负担；病人应取舒适的体位，能够认真配合检查。配合检查。4.4.护士操作前必须在患者面前必须在患者面前洗手或消毒手.护理查体方法护理查体方法（一）（一）视诊：是最基本的检查方法之一，是最基本的检查方法之一，既用视觉来观察患者全身和局部状既用视觉来观察患者全身和局部状 态的检查方法。态的检查方法。方法:通过医务人员的眼睛直接观察通过医务人员的眼睛直接观察,特殊部位借助仪器进行（胃肠镜、特殊部位借助仪器进行（

5、胃肠镜、B B超等）。超等）。护理查体方法护理查体方法内容：可以观察到患者全身的状态，可以观察到患者全身的状态，如年龄、性别、营养状况等；了解患者如年龄、性别、营养状况等；了解患者的意识状态，面部表情，姿势体位，肢的意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，皮肤、呼吸、循环状况，体活动情况，皮肤、呼吸、循环状况，分泌物、排泄物的性状、量，以及患者分泌物、排泄物的性状、量，以及患者与疾病相关的症状、体征等一系列情况与疾病相关的症状、体征等一系列情况。护理查体方法护理查体方法（二）（二）听诊：是用听觉听取患者身体各是用听觉听取患者身体各 个部分发出的声音，分析判断不同声音个部分发出的声音，分析判

6、断不同声音 所代表的不同含义。所代表的不同含义。方法:用耳或听诊器。用耳或听诊器。内容：如听到患者咳嗽，可以通过咳嗽如听到患者咳嗽，可以通过咳嗽的不同声音、音调、发生持续的时间、剧的不同声音、音调、发生持续的时间、剧烈程度来分析患者疾病的状态。借助听诊烈程度来分析患者疾病的状态。借助听诊器可以听到心音、心率、呼吸音、肠鸣音器可以听到心音、心率、呼吸音、肠鸣音等。等。护理查体方法护理查体方法（三）（三）触诊：是通过手的感觉来感知患是通过手的感觉来感知患 者身体某部位有无异常的检查方法。者身体某部位有无异常的检查方法。方法：浅部触诊法、深部触诊法。浅部触诊法、深部触诊法。内容：如用触觉来了解所触及

7、体表的温如用触觉来了解所触及体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度和波动感的外形、大小、软硬度、移动度和波动感等。等。护理查体方法护理查体方法（四）（四）叩诊：是指通过手指扣击或手掌排击被是指通过手指扣击或手掌排击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根检查部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点来判据所感到的震动和所听到的音响特点来判断被检查部位的脏器有无异常的方法。断被检查部位的脏器有无异常的方法。方法：间接叩诊法、直接叩诊法。间接叩诊法、直接叩诊法。内容：常用于胸腹部评估，了解检查部常用于胸腹部评

8、估，了解检查部位脏器的大小、形状、位置及密度，如确位脏器的大小、形状、位置及密度，如确定肺下界、心界大小、有无腹水及量等。定肺下界、心界大小、有无腹水及量等。护理查体方法护理查体方法（五）（五）嗅诊：是指利用嗅觉来辨别患者的各种是指利用嗅觉来辨别患者的各种气味，判断与其健康状况关系的一种检查气味，判断与其健康状况关系的一种检查方法。方法。方法:用手将病人散发的气味扇向自己的用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部鼻部,仔细辨别气味的特点和性质。仔细辨别气味的特点和性质。内容：患者的气味可以来自皮肤、黏膜患者的气味可以来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、

9、排泄物等。排泄物等。护理查体的内容护理查体的内容（一）生命体征的检查：体温、体温、脉搏、呼吸、血压。脉搏、呼吸、血压。体温:常用腋温法常用腋温法,正常值正常值:36-37:36-37。高于正常见于感染、创伤、恶性肿瘤高于正常见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外等。低于正常见于休克、脑血管意外等。低于正常见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温条件下等。过久暴露于低温条件下等。脉搏：正常成人安静状态下脉率正常成人安静状态下脉率60-60-100100次次/分。正常脉律跳动均匀规则，分。正常脉律跳动均匀规则，间隔时间相等，每搏强弱相同，动脉间隔时间相等

10、，每搏强弱相同，动脉管壁光滑、柔软管壁光滑、柔软、富有弹性。、富有弹性。护理查体的内容护理查体的内容 呼吸：正常成人安静状态下呼吸频率正常成人安静状态下呼吸频率为为16-2016-20次次/分，节律规则，呼吸运动分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为例为1 1：4 4。男性及儿童以腹式呼吸为。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。主，女性以胸式呼吸为主。血压：正常成人安静状态下收缩压为正常成人安静状态下收缩压为90-139mmHg90-139mmHg，舒张压，舒张压60-89mmHg60-89mmHg，脉，脉压压30-40mmHg30

11、-40mmHg。护理查体的内容护理查体的内容（二）一般状态检查：1 1、发育与体型：正常与否通常以年龄正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态是否相应来判与智力和体格成长状态是否相应来判断断 。体型。体型 :匀称型匀称型(正力型正力型)、瘦长、瘦长型型(无力型无力型)、矮胖型、矮胖型(超力型超力型)。2 2、饮食与营养：评估病人的食欲、食评估病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯、特殊偏量、进食后反应、饮食习惯、特殊偏好。营养：主要依据皮肤、毛发、皮好。营养：主要依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况判断。测体下脂肪、肌肉的发育情况判断。测体重是临床常用的检查方法之一。重是临床常用的检查方法之

12、一。护理查体的内容护理查体的内容3 3、姿势：躯干端正，肢体活动灵躯干端正，肢体活动灵活适度。如疲劳、情绪低落可出活适度。如疲劳、情绪低落可出现肩重、弯背、拖拉蹒跚；腹痛现肩重、弯背、拖拉蹒跚；腹痛则捧腹而行。则捧腹而行。4 4、表情：正常、淡漠、烦躁不安正常、淡漠、烦躁不安、痛苦、忧郁等。、痛苦、忧郁等。5 5、体位：自动体位、被动体位、自动体位、被动体位、强迫体位强迫体位护理查体方法护理查体方法 6 6、面容：急性面容、慢性面容、脱水急性面容、慢性面容、脱水面容、二尖瓣面容、贫血面容、肝病面容、二尖瓣面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容等面容、肾病面容等 甲亢面容甲亢面容 满月脸满月脸 二尖

13、瓣面容二尖瓣面容护理查体方法护理查体方法黄染皮肤黄染皮肤发热面容发热面容发绀面容发绀面容护理查体的内容护理查体的内容 7 7、步态：正常、异常步态（蹒跚步态正常、异常步态（蹒跚步态佝偻病、醉酒步态佝偻病、醉酒步态小脑病变、共济小脑病变、共济失调步态失调步态小脑病变、慌张步态小脑病变、慌张步态震颤震颤麻痹、间歇性跛行麻痹、间歇性跛行腰椎管狭窄，剪刀腰椎管狭窄，剪刀步步脑性瘫痪等。）脑性瘫痪等。）8 8、皮肤评估：1 1）颜色：颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着等。素沉着等。皮肤瘀点皮肤瘀点蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌皮下水肿皮下水肿静脉曲张静脉曲张护理查体的内容护理查体的内

14、容 2 2）温度：正常、增高、冰凉等。正常、增高、冰凉等。3 3）湿度：正常、湿润、干燥。手脚正常、湿润、干燥。手脚冰凉大汗淋漓见于休克和虚脱；夜间冰凉大汗淋漓见于休克和虚脱；夜间睡后出汗为盗汗见于结核；无汗皮肤睡后出汗为盗汗见于结核；无汗皮肤异常干燥见于维生素异常干燥见于维生素A A缺乏、尿毒症缺乏、尿毒症、脱水等。、脱水等。4 4）水肿：分凹陷性水肿和非凹陷性分凹陷性水肿和非凹陷性水肿。据程度可分为轻、中、重三度水肿。据程度可分为轻、中、重三度。护理查体的内容护理查体的内容 轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻胫骨前、踝部皮下组织，指

15、压后可见组织轻度下陷，平复较快。度下陷，平复较快。中度：全身组织均见明全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显或较深的组织下显水肿，指压后可出现明显或较深的组织下陷，平复缓慢。陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腹腔内可见积液，外阴部亦可见严此外，胸腹腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。重水肿。护理查体的内容护理查体的内容 5 5）弹性：正常、减弱。与年龄、营养状正常、减弱。与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙含液量有关。况、皮下脂肪及组织间隙含液量有关。6 6）皮疹：有、无。观察皮疹出现与消

16、失有、无。观察皮疹出现与消失的时间、分布、形状大小、平坦或隆起、的时间、分布、形状大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色，有无瘙痒及脱屑等颜色、压之是否褪色，有无瘙痒及脱屑等。注意有无皮下出血、皮肤的完整性等，皮皮下出血小于下出血小于2mm-2mm-瘀点瘀点,3-5mm-,3-5mm-紫癜紫癜,大于大于 5mm-5mm-瘀斑。瘀斑。护理查体的内容护理查体的内容（三）（三）头部评估：1 1、头颅评估：观察头颅大小、外形、观察头颅大小、外形、有无运动异常及头皮损伤和脱发等。有无运动异常及头皮损伤和脱发等。2 2、眼的评估：（1 1）眼睑：有无水肿）眼睑：有无水肿和闭合障碍。（和闭合障碍。（2 2）结膜：有无充血、）结膜：有无充血、苍白、出血点及沙眼。（苍白、出血点及沙眼。（3 3）巩膜：在）巩膜：在自然光线下有无黄染。（自然光线下有无黄染。（4 4）眼球：有）眼球：有无突出、下陷和震颤，检查眼球的运无突出、下陷和震颤，检查眼球的运动。动。护理查体的内容护理查体的内容 3、口的评估：唇的颜色、是否唇的颜色、是否 湿润、有无裂口、疱疹；口腔黏膜的湿润、有无裂口、疱疹；口腔黏膜的颜色，有无出血点和