上消化道出血护理.ppt

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1、1.掌握上消化道出血常见的部位与定义。2.描述上消化道出血的病因。3.描述上消化道出血的常见症状与临床表现。4.理解上消化道出血的诊断要点与常见的实验室检查数据5.描述上消化道出血的临床医疗处置6.理解上消化道出血的合并症7.应用护理程序作为框架,护理上消化道出血病人8.描述上消化道出血病人的健康指导。l上消化道出血是指包括食管(Esophagus)、胃(Gastric)、十二指肠(Duodenum)、或胰(Pancreas)、胆等病变所引起的出血l胃溃疡相关出血:25%溃疡患者曾经历出血,尤其是年长者。1.大出血 Massive Hemorrhage2.潜性出血 Occult bleedin

2、g,起因于溃疡侵蚀血管引发渗透性出血l形态:1。隐性出血:Occult Blood 可在大便的 隐血检查发现(Melena)2.呕血 Hemstemesis:是指呕吐物中含有 鲜红色的出血l上消化道出血可呈现咖啡色呕吐,或血便(Tarry Stools)l腹部损伤abdominal Trauma:肝、脾损伤 l胃十二指肠溃疡 Peptic Ulcer l溃疡合并急性穿孔 Perforation l急性胃粘膜损伤l消化系统炎症所引起的出血合并症:腹膜炎 Peritonitis,食管炎、食管物理或化学损伤l胃空肠吻合术引发空肠病变l食管胃底静脉曲张和胃癌l胆管出血l胰腺疾病合并十二指肠异常:胰腺癌

3、、急性胰腺炎l肝硬化或血吸虫引发肝内窦前阻塞性疾病,引起门静脉高压症,食管胃底静脉曲张破裂出血 l动脉瘤损伤食管、胃、十二指肠l纵隔肿瘤或脓肿侵入食管l血液疾病引发血小板减少或弥散性血管内凝血l应激性溃疡:败血症、创伤、烧伤、大手术后、休克、肾上腺皮质激素治疗后、脑血管意外、急性呼吸窘迫综合症等应激状态l4%gastrointestinal bleeding problem are obscure(bleeding of unknown origin)l疲惫l精神紧张、压力l饮食不当l酗酒l药物刺激:急性胃粘膜受损l原因不明性上腹隐痛与厌食l溃疡侵蚀胃基底血管导致血管破裂l胃溃疡出血:胃左、胃

4、右动脉分支l十二指肠出血:胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉、分支1.区分显性出血或隐性出血:呕血与便血,或低血容性体征2.生命体征变化依出血量程度,呈现循环系统代偿症状(Pallor,thirsty,weak pulse,variation in BP,Diaphoresis)3.胃十二指肠纤维镜检查:鉴别出血部位及原因,Video Capsule Endoscopy-non-invasive-may lead to use laparoscopic assisted surgery Video Capsule Endoscopy VCE许志宏等(2005)外科医学会报告Bleeding fr

5、om small intestine AngiodysplasiaCrohns Disease(BMJJournal)Active bleeding in the small bowel(BMJ Journal)l评估出血病因1.消化性溃疡2.急性胃粘膜损伤3.食管胃底静脉曲张破裂出血4.胃癌l评估出血的影响:量、性质、色l呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分:铁剂l患者与家属心理情况与需求l生命体征变化与呼吸、循环代偿评估:1.心率加快2.脉搏细弱3.血压变化4.脉压变小,呼吸急促5.体温不稳定6.周围循环情况l评估精神意识状态l评估出血量1.隐血阳性:每日出血量 5-10CC2.Terr

6、y Stool:出血量 50-90CCl周围循环状况:循环量减少体征l腹部体征:有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、肝脾肿大、腹水实验室检查:l血色素、血容积、红细胞数在出血早期变化不明显l出血后34天出现贫血,出血后47天出现骨髓代偿性增生,网织红细胞升高,白细胞出血后25小时升高。l血中尿素氮浓度升高“肠性氮质血症肠性氮质血症”:出血后48小时最高,6.7mmol/Ll出血是否停止?活动性出血:出血是否停止?活动性出血:1.反复呕血或血便、2.黑便次数增加、3.胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、4.提供液体及输血后,中央静脉压波动、5.血象下降、6.尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全,7.仍有心慌、出

7、汗、烦躁等现象l体液不足与上消化道出血有关l活动无耐受与失血性周围循环衰竭有关l有潜在性受伤的危险与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关l稳定生命体征,无出血迹象,纠正血容量不足l改善活动耐受性,保证活动安全l呼吸道通畅无因气囊压迫而损伤补充血容量方式:1.输血、输液纠正休克及电解质失衡2.即刻配血,出血量大时可提供浓缩红细胞,保持血容积30%3.建立输液管道或中央静脉管道4.补液:平衡液体、如失血量达全身总血量20,应输注右旋糖酐,血浆代用品,晶体与胶体比例 3:1l血红蛋白 70g/L,l收缩压 90 mmHg,如收缩压 120 次/分l大量呕血或便血l大量输

8、血后:补充钙(预防枸盐酸钠中毒)、高血钾、预防急性肺水肿、肝硬化者用新鲜血(避免高氮血)l插入肠胃减压管灌注加入去甲肾上腺素的冰NS,凝血酶、垂体后叶加压素、血管收缩止血l去甲肾上腺素8mg 1000 西西水中分次口服l西咪替丁Cimitidin 400 mg Q6-8 IV 维持胃酸维持胃酸PH 处于处于 5.5-7.0,提供:l H2受体拮抗剂受体拮抗剂(H2-receptor Antagonist)Q4H:抑止抗组织胺与其受体的结合,降低胃酸分泌及浓度 雷尼替丁、西咪替丁Cimetidine“Tagamet”“Zantac”l 提供提供Antacid 氢氧化铝、镁乳合剂氢氧化铝、镁乳合剂

9、:与 H2受体拮抗剂 交互使用(1h前,或2h后),避免影响吸收。l 质子泵阻滞剂质子泵阻滞剂:阻断质子泵,抑止胃酸分泌奥美拉唑l内视胃镜止血:电凝、激光、微波介入局部止血(Multipolar Electrocoagulaiton or HeaterProbe Therapy)1去甲肾上腺素喷撒出血处止血l血管栓塞止血 Inject Artery with Emboli:胃动脉血管栓塞止血治疗(股动脉插管胃动脉,进行造影栓塞止血(Gelatin Sponge)l三(四)腔管压迫止血法:用于门静脉高压,进行食管、胃底气囊压迫胃底部粘膜下静脉止血l2030出血患者需要手术治疗l手术指征:大出血休

10、克、8h内输血800西西或24 h输血 1500西西,血流动力指标不稳定者l非手术治疗后再出血者l压迫止血失败者l多次反复出血者l出血已控制,但病因需要手术者l胃大部切除 partial Gastric Resection:适用于多数溃疡出血者l贯穿缝扎溃疡底部出血动脉l迷走神经干切断(Vagotomy)加胃窦切除或幽门成形术(Pyloroplasty)(见曹伟新编外科护理学第三版,P.226)l严密检测出血的发生及生命体征与意识变化l避免患者耗氧及激动避免活动不耐受l维持呼吸道通畅,避免吸入异物窒息l如出血,需要观察出血量及体征、电解质变化(呕吐、便血、抽吸)l观察周围循环及循环量的变化,血

11、象情况l确保输液及输血的安全、及时,及静脉管道的通畅使用l观察合并穿孔的危险体征:剧烈腹痛、腹部如板僵硬、休克体征1.食管引流管2.胃管3.食管囊管4.胃囊管l需要分别标示,及有无漏气,胃囊注气150200 西西,内压为 50 mmHg,使之压迫胃底部曲张静脉,如未能止血,再使用食管囊注气100西西(40mmHg)压迫食管下段曲张静脉,食管引流管及胃管接负压抽吸观察出血。Greenwald,Gastroenterology Nursing2004,27(5),P.212-217 l定时测量气囊内压力,避免过高压迫或不足无法止血l每1224小时,气囊应放松牵引,放气 1530分钟,避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。l避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸l预防误吸,以食管引流管抽吸口腔分泌物l患者出血停止,恢复正常生命体征l活动耐受力增加l活动时无晕厥、跌倒危险l无窒息、意外吸入、食管胃底粘膜无溃烂、坏死l患者心理压力得以缓解l心理社会支持l良好卫生饮食习惯l出院后定期检查,不随便停药l食管静脉曲张破裂出血者:休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸,生硬粗纤维食品。l避免损伤胃粘膜药物l识别出血象征及应急措施

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