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2、伤害。台湾的定义：台湾的定义：对于健康照护过程中引起的不对于健康照护过程中引起的不良结果或伤害所应采取的避免、预防与改善措施。良结果或伤害所应采取的避免、预防与改善措施。这些不良的结果或伤害，包含错误（这些不良的结果或伤害，包含错误（error error）、）、偏差（偏差（bias bias）与意外（）与意外（accident accident）。）。Company Logo 1.患者安全基本概念患者安全基本概念患者安全是医疗质量的前提和最基本要求患者安全是医疗质量的前提和最基本要求必须从必须从 新的高度、新的角度认新的高度、新的角度认 识患者安全问题。识患者安全问题。Company Log

3、o 1.患者安全基本概念患者安全基本概念 权权利利VSVS义务义务 患患者者有接受安全有接受安全医疗医疗的的权权利利。医疗机构医疗机构有提供安全有提供安全医疗环境医疗环境的的义务。义务。医护医护人人员员有有 提供安全提供安全医疗医疗 服务服务的的责任。责任。Company Logo 1.患者安全基本概念患者安全基本概念患者是否安全？患者是否安全？1.1.Company Logo 1.患者安全基本概念患者安全基本概念医疗差错震惊日本医疗差错震惊日本美联社美联社19941994年年4 4月月1717日日 日本横滨日本横滨 l 7474岁有心脏病的老人却被错误地切除了右肺岁有心脏病的老人却被错误地切

4、除了右肺l 8484岁有肺病的老人却被错误地做了心脏手术岁有肺病的老人却被错误地做了心脏手术 l 当患者在术后当患者在术后8 8小时正在接受输血的时候，医务人小时正在接受输血的时候，医务人员才意识到差错。幸运的是，这两个患者的血型员才意识到差错。幸运的是，这两个患者的血型相同，否则输血也可能会使他们有生命危险。相同，否则输血也可能会使他们有生命危险。Company Logo 1.患者安全基本概念患者安全基本概念美国国家科学院下属医学研究院美国国家科学院下属医学研究院IOM 1999IOM 1999年发表年发表的的错误凡人皆有：构建一个更安全的保健系统错误凡人皆有：构建一个更安全的保健系统的通报

5、中披露，美国每年死于医疗事的通报中披露，美国每年死于医疗事 故的患者有故的患者有4400044000人，居当人，居当 年十大死因第八位，高年十大死因第八位，高 于乳腺癌、交通事故、艾于乳腺癌、交通事故、艾 滋病死亡的人数，国家每滋病死亡的人数，国家每 年为此花费约年为此花费约170170290290亿亿 美元。美元。Company Logo 1.患者安全基本概念患者安全基本概念报告的主要内容报告的主要内容 报告将医疗错误分为类：报告将医疗错误分为类：（）诊断错误，包括诊断的错误或延误、没有进（）诊断错误，包括诊断的错误或延误、没有进行适当的检查、采用过时的诊断方案、没有按照行适当的检查、采用过

6、时的诊断方案、没有按照监测或检查的结果实行应对策略。监测或检查的结果实行应对策略。（）治疗错误，包括手术、护理或者检查过程中（）治疗错误，包括手术、护理或者检查过程中的错误、诊疗管理上的错误、用药剂量和方式上的错误、诊疗管理上的错误、用药剂量和方式上的错误、可避免的治疗延误，或者对异常检查结的错误、可避免的治疗延误，或者对异常检查结果反应迟钝、不适当的护理（例如缺乏对患者的果反应迟钝、不适当的护理（例如缺乏对患者的说明）。说明）。Company Logo 1.患者安全基本概念患者安全基本概念报告的主要内容报告的主要内容（）预防错误，包括未能提供预防性治疗、（）预防错误，包括未能提供预防性治疗、

7、不适当的监测和跟踪治疗。不适当的监测和跟踪治疗。（）其他错误，包括缺乏交流、设备故障、（）其他错误，包括缺乏交流、设备故障、其他系统故障。医疗错误高发地点包括特其他系统故障。医疗错误高发地点包括特护病房、手术室、急诊室。医疗错误的高护病房、手术室、急诊室。医疗错误的高发病人群体为心胸手术、血管手术、神经发病人群体为心胸手术、血管手术、神经外科病人，病情复杂的病人、急诊病人、外科病人，病情复杂的病人、急诊病人、以及经验欠缺医师治疗的病人和老年病人。以及经验欠缺医师治疗的病人和老年病人。Company Logo 1.患者安全基本概念患者安全基本概念强调两个重点强调两个重点 每个人都会犯错，但错误是

8、由于不当的系统设计每个人都会犯错，但错误是由于不当的系统设计和制度产生的。和制度产生的。应该设计应该设计“除罪化除罪化”、“以患者安全为中心以患者安全为中心”的的操作系统，尤其特别强调建立事件与事故的通报操作系统，尤其特别强调建立事件与事故的通报系统即系统即强制性强制性(Mandatory reporting)(Mandatory reporting)及及自愿性自愿性(Voluntary reporting)(Voluntary reporting)通报制度。通报制度。Company Logo 1.患者安全基本概念患者安全基本概念美国医学研究所的美国医学研究所的1 1份著名报告份著名报告美国国

9、家科学院下属医学研究院（美国国家科学院下属医学研究院（Institute of Institute of Medicine,IOMMedicine,IOM）于）于20012001年提出年提出2121世纪医疗体系之世纪医疗体系之六大目标六大目标 患者安全患者安全 有效的医疗服务有效的医疗服务 以病人为中心以病人为中心 及时的医疗及时的医疗 效率效率 公平公平Company Logo 1.患者安全基本概念患者安全基本概念 我国医疗不良事件通报系统尚不健全，目前未见系统通报。我国医疗不良事件通报系统尚不健全，目前未见系统通报。但是按照我国但是按照我国20042004年入院患者年入院患者4668466

10、8万人推算，每年可能发万人推算，每年可能发生医疗不良事件生医疗不良事件163163775775万例。如果其中万例。如果其中40%40%的不良事件的不良事件可以通过强化安全管理得到预防和避免的话，则每年可避可以通过强化安全管理得到预防和避免的话，则每年可避免免6565310310万例医疗不良事件发生。由此可见患者安全管万例医疗不良事件发生。由此可见患者安全管 理的极端重要性。理的极端重要性。Company Logo 1.患者安全基本概念患者安全基本概念系统缺陷与事故：事故三角形系统缺陷与事故：事故三角形海因里希事故三角海因里希事故三角29300Company Logo 1.患者安全基本概念患者安

11、全基本概念海因里希事故三角海因里希事故三角 这个法则是这个法则是19411941年美国的海因里西从统计年美国的海因里西从统计许多灾害开始得出的。当时，海因里希统许多灾害开始得出的。当时，海因里希统计了计了5555万件机械事故，其中死亡、重伤事万件机械事故，其中死亡、重伤事故故16661666件，轻伤件，轻伤4833448334件，其余则为无伤害件，其余则为无伤害事故。从而得出一个重要结论，即在机械事故。从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为的比例为1 1：2929：300300，国际上把这一法则，国际上把这一法则叫事故法则

12、。叫事故法则。Company Logo 1.患者安全基本概念患者安全基本概念飞行安全的飞行安全的“海恩法则海恩法则1 2929300293001000 Company Logo 1.患者安全基本概念患者安全基本概念海恩法则的精髓海恩法则的精髓 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。自身的素质和责任心。Company Logo 1.患者安全基本概念患者安全基本概念医疗差错只医疗差错只是冰山一角，但是冰

13、山一角，但是大多数医务人是大多数医务人员还没意识到水员还没意识到水面上的部分有多面上的部分有多大。大。Company Logo 1.患者安全基本概念患者安全基本概念 医疗界在确保基本安全方面，落后医疗界在确保基本安全方面，落后于其它高风险行业于其它高风险行业1010年或更长时间年或更长时间 IOM IOM To err is human,Nov.1999 To err is human,Nov.1999Company Logo 1.患者安全基本概念患者安全基本概念 在医疗界，从医学生开始，目标就是要求绝对完美，不能在医疗界，从医学生开始，目标就是要求绝对完美，不能容忍错误的发生，当然也不愿去想

14、如何处理错误发生的形容忍错误的发生，当然也不愿去想如何处理错误发生的形成。成。在医师的训练过程中的值班制度通常只考虑到是否能使医在医师的训练过程中的值班制度通常只考虑到是否能使医院任一时间都能有医师值勤，或者是能否提供住院医师足院任一时间都能有医师值勤，或者是能否提供住院医师足够的学习机会。够的学习机会。几乎没有人考虑到住院医师体能或注意几乎没有人考虑到住院医师体能或注意 力能否应付长达力能否应付长达2424至至3636小时连续的工作小时连续的工作 而不出错而不出错。Company Logo 1.患者安全基本概念患者安全基本概念基本心态上的差异导致飞航安全与患者安全有极基本心态上的差异导致飞航

15、安全与患者安全有极大差异。大差异。美国民航在美国民航在19901990至至19941994年的年的 死亡率是死亡率是0.27/0.27/每百万人。每百万人。同一时间，医疗界的死亡率若根据同一时间，医疗界的死亡率若根据IOMIOM的推计应该的推计应该是是333817/333817/每百万人。每百万人。Company Logo 内内 容容患者安全基本概念1患者安全的国际趋势2患者安全的主要内容3Company Logo 2.患者安全的国际趋势患者安全的国际趋势“患者安全患者安全”已成为近年来欧美国家最重视的议已成为近年来欧美国家最重视的议题之一题之一 针对医疗环境中存在相当程度的医疗错误与风险，美

16、国、针对医疗环境中存在相当程度的医疗错误与风险，美国、澳大利亚、英国等国家分澳大利亚、英国等国家分 别采取了应对措施，世界别采取了应对措施，世界 卫生组织也对此高度重卫生组织也对此高度重 视。视。Company Logo 2.患者安全的国际趋势患者安全的国际趋势 WHOWHO呼吁：呼吁：各国参加应对该挑战的努力各国参加应对该挑战的努力Company Logo 2.患者安全的国际趋势患者安全的国际趋势近几年世界卫生大会就患者安全议题进行了广泛近几年世界卫生大会就患者安全议题进行了广泛讨论。讨论。20022002年年5 5月第月第5555届届WHAWHA通过了通过了WHO 55.18WHO 55.18号决议呼号决议呼吁吁WHOWHO成员国密切关注患者安全问题，建立和加强成员国密切关注患者安全问题，建立和加强增进患者安全和提高保健质量所必需的科学系统。增进患者安全和提高保健质量所必需的科学系统。20042004年年5 5月月WHAWHA前再次讨论了患者安全问题，通过前再次讨论了患者安全问题，通过了关于成立了关于成立“患者安全国际联盟患者安全国际联盟”的建议书，以的建议书，以便通过一项全球行动