康复科常见急症的处理.ppt

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1、康复治疗室患者常见康复治疗室患者常见急症的处理急症的处理康复治疗室患者常见急症康复治疗室患者常见急症l癫痫发作癫痫发作l体位性低血压体位性低血压l呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停l其他其他l血压急剧升高血压急剧升高l低血糖反应低血糖反应l跌倒跌倒脑卒中癫痫发作脑卒中癫痫发作的处理的处理l1864年年Jackson首次报道脑血管疾病与癫痫首次报道脑血管疾病与癫痫的关系的关系l脑血管疾病脑血管疾病,特别是特别是脑卒中脑卒中是癫痫最为常见的是癫痫最为常见的病因之一病因之一l尤其是年龄大于尤其是年龄大于65 岁以上的新发癫痫患者岁以上的新发癫痫患者,脑脑卒中是最常见的原因之一卒中是最常见的原因之一脑卒中后癫痫

2、的定义与分类脑卒中后癫痫的定义与分类l定义定义l脑卒中后癫痫又称卒中后癫痫脑卒中后癫痫又称卒中后癫痫(post-stroke epilepsy)是指脑卒中前无癫痫病史是指脑卒中前无癫痫病史,在脑卒中在脑卒中后一定时间内出现的癫痫发作并排除脑部和后一定时间内出现的癫痫发作并排除脑部和其它代谢性病变其它代谢性病变,一般脑电监测到的痫性放电一般脑电监测到的痫性放电与脑卒中部位具有一致性。与脑卒中部位具有一致性。l分类分类l早发性癫痫：早发性癫痫：4周内周内l迟发性癫痫：迟发性癫痫：4周后周后l预后不同：预后不同：l绝大部分绝大部分早发性痫性早发性痫性发作随着原发病的缓解和发作随着原发病的缓解和病程的

3、进展会病程的进展会自动缓解自动缓解。l绝大多数迟发性痫性发作会反复发作绝大多数迟发性痫性发作会反复发作,且需要抗且需要抗癫痫药物的干预。癫痫药物的干预。脑卒中后癫痫与卒中类型、病灶脑卒中后癫痫与卒中类型、病灶部位、大小的关系部位、大小的关系l脑卒中后癫痫的发生率与卒中类型和病变脑卒中后癫痫的发生率与卒中类型和病变部位有密切关系。部位有密切关系。l皮层部位病变皮层部位病变是最明确的危险因素之一。是最明确的危险因素之一。脑梗死脑梗死l脑梗死后癫痫的发生率脑梗死后癫痫的发生率,约约9%27%。l大脑中动脉大脑中动脉的闭塞癫痫发生率最高的闭塞癫痫发生率最高,其次是大其次是大脑前动脉和大脑后动脉的闭塞造

4、成的脑梗死脑前动脉和大脑后动脉的闭塞造成的脑梗死,椎基底动脉系统闭塞发生癫痫较低。椎基底动脉系统闭塞发生癫痫较低。l脑梗死病灶脑梗死病灶直径直径 2cm患者的癫痫发生率明显患者的癫痫发生率明显高于高于 2cm 的患者。的患者。脑出血脑出血l脑出血后癫痫的发生率与脑出血后癫痫的发生率与出血部位出血部位关系密切。关系密切。l出血部位在出血部位在皮层皮层者癫痫发生率为者癫痫发生率为5-13%l出血部位在皮层下者约为出血部位在皮层下者约为4.6%l脑出血后癫痫发作中脑出血后癫痫发作中l32-54%发生在发生在脑叶出血脑叶出血,尤其是颞、顶叶皮层出血尤其是颞、顶叶皮层出血l基底节出血占基底节出血占19%

5、,主要是豆状核和尾状核受累所致主要是豆状核和尾状核受累所致l丘脑、脑干、小脑出血则少有癫痫发作。丘脑、脑干、小脑出血则少有癫痫发作。l脑出血量脑出血量40ml者其癫痫发生率为者其癫痫发生率为22.3%,明显高于明显高于40ml的患者。的患者。脑卒中后癫痫发病机制脑卒中后癫痫发病机制l早发性癫痫发病机制早发性癫痫发病机制l急性期由于病变部缺血缺氧导致急性期由于病变部缺血缺氧导致谷氨酸释放增加谷氨酸释放增加（2周内）周内）,而谷氨酸是中枢神经系统的主要兴奋性递质而谷氨酸是中枢神经系统的主要兴奋性递质,其超量释放可其超量释放可引起痫性发作引起痫性发作;l急性期血脑屏障的损伤波及胶质细胞外液电解质平衡

6、缓冲作急性期血脑屏障的损伤波及胶质细胞外液电解质平衡缓冲作用减弱用减弱,导致钠泵衰竭导致钠泵衰竭,Na+大量内流大量内流,造成造成Na+、Ca2+在在细胞内大量聚积细胞内大量聚积,造成神经细胞膜去极化引起痫性发作造成神经细胞膜去极化引起痫性发作;l在出血性卒中中急性期血液成分的代谢产物如在出血性卒中中急性期血液成分的代谢产物如含铁血黄素含铁血黄素等等可能引起对大脑局部的刺激可能引起对大脑局部的刺激,使局部组织兴奋性增高使局部组织兴奋性增高,从而导从而导致癫痫发作致癫痫发作;l急性期引起局限性或弥漫性急性期引起局限性或弥漫性血管痉挛血管痉挛,神经元缺血缺氧也可神经元缺血缺氧也可引起受损神经元的异

7、常放电引起受损神经元的异常放电;l卒中后急性期卒中后急性期脑水肿和电解质紊乱脑水肿和电解质紊乱是卒中后早发性癫痫的独是卒中后早发性癫痫的独立危险因素。立危险因素。l脑卒中迟发性癫痫发病机制脑卒中迟发性癫痫发病机制l病损部位神经元变性、坏死病损部位神经元变性、坏死、液化、液化,病灶周围神经元病灶周围神经元缺血缺氧导致膜电位的改变和去极化缺血缺氧导致膜电位的改变和去极化,形成癫痫灶导致形成癫痫灶导致癫痫发作癫痫发作;l卒中后卒中后囊腔的机械牵拉囊腔的机械牵拉刺激刺激;l坏死组织被吞噬细胞清除后病灶坏死组织被吞噬细胞清除后病灶周围胶质细胞增生周围胶质细胞增生,增生的类胶质细胞不具备正常胶质细胞的功能

8、增生的类胶质细胞不具备正常胶质细胞的功能,不能摄不能摄取神经细胞周围的谷氨酸而导致病灶区谷氨酸含量异取神经细胞周围的谷氨酸而导致病灶区谷氨酸含量异常增高常增高,导致神经元的痫性放电导致神经元的痫性放电;l高血糖高血糖也是导致癫痫发作的重要原因也是导致癫痫发作的重要原因,高血糖导致细高血糖导致细胞脱水及酶活性改变胞脱水及酶活性改变,细胞外间隙电解质失衡和糖代谢细胞外间隙电解质失衡和糖代谢的中间产物积聚的中间产物积聚,激发潜伏的功能不良区癫痫放电而导激发潜伏的功能不良区癫痫放电而导致癫痫持续状态。致癫痫持续状态。癫痈发作时的处理癫痈发作时的处理l1.体位体位l当患者癫病发作时，迅速让患者平卧于床上

9、，或就当患者癫病发作时，迅速让患者平卧于床上，或就近躺在平整的地方，近躺在平整的地方，l如果实在来不及做上述安排，发现病人有摔倒的危如果实在来不及做上述安排，发现病人有摔倒的危险时，应迅速扶住病人，顺势让其原处躺下，以防险时，应迅速扶住病人，顺势让其原处躺下，以防病人突然倒地摔伤头部或肢体造成骨折。病人突然倒地摔伤头部或肢体造成骨折。l2.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：l癫痈大发作时病人呼吸道分泌物多，可造成呼吸道癫痈大发作时病人呼吸道分泌物多，可造成呼吸道梗阻或发生误吸窒息而危及生命。梗阻或发生误吸窒息而危及生命。l将病人头偏向一侧，及时吸出口腔内的分泌物，将病人头偏向一侧，及时吸出口腔内

10、的分泌物，l解开衣领和腰带，以保持呼吸道通畅。解开衣领和腰带，以保持呼吸道通畅。l及时使用压舌板或牙垫防止咬伤舌和颊部。及时使用压舌板或牙垫防止咬伤舌和颊部。l及时给予低流量氧气吸入，以缓解抽搐时心脑血管及时给予低流量氧气吸入，以缓解抽搐时心脑血管供氧不足。供氧不足。l3.镇静镇静l快速、足量地给予抗癫痫药物，尽快控制抽快速、足量地给予抗癫痫药物，尽快控制抽搐发作。搐发作。l缓慢静脉推注安定缓慢静脉推注安定10-20mg。l4.防止外伤防止外伤l当病人在强直期时后仰，手托病人枕部，以防当病人在强直期时后仰，手托病人枕部，以防颈部过伸。颈部过伸。l阵挛期四肢肌肉收缩紧张时，可适当约束限制，阵挛期

11、四肢肌肉收缩紧张时，可适当约束限制，切勿用力按压病人身体切勿用力按压病人身体,以防骨折及脱臼。以防骨折及脱臼。l5.病情观察病情观察l意识与瞳孔意识与瞳孔:l意识与瞳孔变化能反应病人颅内压和脑水肿严重程度意识与瞳孔变化能反应病人颅内压和脑水肿严重程度l如病人意识不清，瞳孔大于如病人意识不清，瞳孔大于4mm，剧烈头痛，恶心呕，剧烈头痛，恶心呕吐，提示有脑水肿发生，予病人脱水剂，吐，提示有脑水肿发生，予病人脱水剂，20%甘露醇甘露醇250ml快速静滴。快速静滴。l严密观察体温、脉博、呼吸及血压的变化。严密观察体温、脉博、呼吸及血压的变化。l若病人体温上升到若病人体温上升到37.5以上，脉博、呼吸加

12、快，应警以上，脉博、呼吸加快，应警惕有感染的发生。惕有感染的发生。l6.减少不良刺激减少不良刺激l保持病室安静保持病室安静,避免强光刺激避免强光刺激,l予镇静药予镇静药,纠正水电解质平衡纠正水电解质平衡,l避免紧张及劳累避免紧张及劳累,可暂停康复训练一天，观察病情可暂停康复训练一天，观察病情后再予训练。后再予训练。小结小结l呼叫呼叫l迅速让患者平卧于床上迅速让患者平卧于床上l压舌板防舌咬伤压舌板防舌咬伤l防止外伤，适当按压病人身体防止外伤，适当按压病人身体l吸氧吸氧体位性低血压体位性低血压起立床训练起立床训练l起立床又称斜床站立，起初它的运用并非是康复训起立床又称斜床站立，起初它的运用并非是康

13、复训练而是用于晕厥的检查和诊断，又称倾斜试验。练而是用于晕厥的检查和诊断，又称倾斜试验。l倾斜试验首次运用于临床诊断始于倾斜试验首次运用于临床诊断始于1986年，由年，由Kenny等提出。包括头高斜位和头低斜位两种体位。等提出。包括头高斜位和头低斜位两种体位。l1996年由美国心脏协会最后形成了年由美国心脏协会最后形成了“倾斜试验评价倾斜试验评价晕厥晕厥”的专题文件。的专题文件。l国内关于起立床康复训练的研究报道始于国内关于起立床康复训练的研究报道始于2001年。年。l起立床训练对患者康复具有重要意义，早期用起立床起立床训练对患者康复具有重要意义，早期用起立床站立有如下优点：站立有如下优点：l

14、调节血管紧张性，调节血管紧张性，预防体位性低血压预防体位性低血压；l牵拉牵拉易于缩短的软组织如髋屈肌、膝屈肌和跟腱，保持易于缩短的软组织如髋屈肌、膝屈肌和跟腱，保持髋、膝、踝关节有正常活动度；髋、膝、踝关节有正常活动度；l使身体使身体负重负重，防止骨质疏松及骨折的发生；，防止骨质疏松及骨折的发生；l刺激内脏刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空，防止泌尿系感染；功能如肠蠕动和膀胱排空，防止泌尿系感染；l改善通气改善通气，预防肺部感染。，预防肺部感染。l起立床训练，其不良反应主要是起立床训练，其不良反应主要是 体位性低血压体位性低血压l体位性低血压的诊断标准采用体位性低血压的诊断标准采用1995 年年C

15、onsensus会议制订的体位性低血压标准会议制订的体位性低血压标准:l收缩压降低收缩压降低20mmHg 以上或舒张压降低以上或舒张压降低10mmHg 以上以上,伴有或不伴有伴有或不伴有:头晕、头昏头晕、头昏;视物模糊视物模糊;恶心呕吐恶心呕吐;心慌不适心慌不适;意识丧失或昏厥等。意识丧失或昏厥等。体位性低血压的原因体位性低血压的原因l人体由卧位起立时，因重力作用，约有人体由卧位起立时，因重力作用，约有300400 mL 的血液的血液集中在下肢的静脉容量血管内。随即发生一过性静脉回心血量集中在下肢的静脉容量血管内。随即发生一过性静脉回心血量和排血量的减少和排血量的减少,血压下降。血压下降。l但

16、机体可通过一系列代偿机制，如反射性小动脉收缩，主动脉但机体可通过一系列代偿机制，如反射性小动脉收缩，主动脉弓和颈动脉窦反射使心率加快，肌肉活动及小静脉反射性收缩弓和颈动脉窦反射使心率加快，肌肉活动及小静脉反射性收缩使静脉回流增加，血浆肾上腺素和去甲肾上腺素含量上升等，使静脉回流增加，血浆肾上腺素和去甲肾上腺素含量上升等，使血压保持于一定水平，脑血流也有一定的灌注压。使血压保持于一定水平，脑血流也有一定的灌注压。l如果反射弧的传入、中枢或传出部分由于疾病损害、心肌功能如果反射弧的传入、中枢或传出部分由于疾病损害、心肌功能减退、或血容量减低使这些代偿机制不足以使降低的血压恢复减退、或血容量减低使这些代偿机制不足以使降低的血压恢复正常，出现体位性低血压或晕蕨。正常，出现体位性低血压或晕蕨。l故脊髓损伤、脑血管疾病、糖尿病、高血压病、老年人易发生故脊髓损伤、脑血管疾病、糖尿病、高血压病、老年人易发生体位性低血压。体位性低血压。l老年患者易发生体位性低血压老年患者易发生体位性低血压l血管壁硬化血管壁硬化,弹性减弱弹性减弱,动脉反射性代偿调节机能变动脉反射性代偿调节机能变差差,特别是高血压病患者特