心脏康复.ppt.ppt

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1、心脏康复定 义 心脏康复是通过综合的康复医疗消除因心脏疾病引起体力和心理的限制，减轻症状，提高功能水平，达到较佳的功能状态，使病人在身体、精神、职业和社会活动等方面恢复正常和接近正常。心脏康复适应证 1，冠心病 2，AMI/ACS 3，行冠状动脉旁路移植术（CABG）4，行经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）5，稳定型心绞痛 6，心脏瓣膜修复术或置换术 7，心脏移植或心、肺联合移植。8，慢性心力衰竭 9，高血压病 禁忌证 可诱发临床病情恶化的情况均为禁忌症，包括原发病临床病情不稳定及合并新的临床病症。指的是运动的禁忌，而不是所有康复内容的禁忌。禁忌证 不稳定性心绞痛；静息心电图显示缺血性改变；HR

2、 130或运动心率比运动前30bpm 休息时收缩压200mmHg或舒张压110mmHg；有症状的直立性低血压，收缩压降低10mmHg；明显室性和房性心率失常；度和度房室传到阻滞；严重的主动脉狭窄；禁忌证 失代偿的充血性心力衰竭；急性心包炎和心肌炎；近期的血栓形成；血栓性静脉炎；未控制的糖尿病 严重的骨关节疾病 其它的代谢性疾病如：急性甲状腺炎、高钾和低钾血症、血容量减少 急性全身性疾病或发热；心脏康复的意义 可以明显地改善患者的功能 可以减低死亡率和心脏事件的再发率 提高患者的活动能力和社会参与能力 提高生活质量康复治疗分期 期 院内康复 急性心梗住院期；行冠状动脉旁路移植术（CABG），行经

3、皮冠状动脉介入治疗术（PCI）后早期；3-7天。期 院外早期康复 为急性心血管事件后早期（3-6个月）的院外患者提供预防和康复服务，持续至事件发生后1年。期 院外长期康复 为心血管事件1年以后的院外患者提供预防和康复服务。康复治疗原理 期康复：减少绝对卧床带来的不利影响 期康复：保持适当的体力活动 期康复：外周效应、中心效应、危险因素控制卧床的不利影响 运动耐力降低 植物神经紊乱 骨骼肌关节改变 血容量减少 回心血量增加 血栓形成危险增加（DVT，肺栓塞）呼吸系统的改变和肺部并发症 消化系统的改变 胰岛素敏感性降低 情绪障碍早期下床活动的好处 预防制动的弊病 预防焦虑和抑郁 提高运动耐力 改善

4、自我感觉 减少住院时间 尽早复工康复治疗中心效应 心脏侧枝循环形成 心肌收缩力增加 心输出量增加康复治疗外周效应 血循环改善 有氧能力改善 能量代谢改善 交感神经兴奋性降低 机械效率提高 运动能力提高心脏康复程序的组成 功能评估，危险性分层；运动锻炼的设计与调整；鉴别与控制危险因素；职业指导；病人及家庭教育 I期康复目标 保持现有的功能水平和防止“废用”的出现，解除焦虑和抑郁，安全地过渡到ADL自理；运动能力达到2-3METs；使患者和家属理解冠心病危险因素，在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。I期心脏康复主要的措施 循序渐进地增加活动量，进行可耐受 的日常活动 进行心脏功能的评定

5、进行危险性分层 制定出院计划 住院病人（期）的康复活动程序的评价指标病情稳定（24-48小时后）开始心脏康复的指标：无胸痛 无新发生的心衰现象 无新心律失常住院病人（期）的康复活动程序的评价指标运动反应如下心脏康复可以继续进行的指标：合适的心率增加：比安静增加5-20bpm 合适的血压增加：比安静增加10-40mmHg，若血压收缩压下降10mmHg要很注意，下降超过20mmHg必须停止，此时说明左室或左主干有问题。心电监护未见心律失常和ST的改变 无心血管的症状：心悸、气促、过度疲劳、胸痛早期活动康复治疗 住院后24-48小时可以由别人帮助下肢体动作练习（从小关节到大关节)病情稳定者逐日增加坐

6、椅子的时间，以减少血容量不足，骨骼肌肌力失调和骨关节病变 尽快鼓励病人自己照顾自己的活动逐步恢复体力活动 进入普通病房后（3天后）鼓励病人长时间处于立位，在治疗师帮助下步行、上下楼梯二层、踏车。每次活动保持心率20+HRrest次/分，RPE低于14，可以延长到30分钟，每日2次可以参考传统的期运动七步程序 被动或主动地在床上做所有肢体关节活动度范围内的运动，部分自理、自行进餐、将双腿垂于床边、应用床边便桶、坐椅子，每次 15分钟，一日12次可以参考传统的期运动七步程序 坐位训练：坐椅子，每次1530分钟，23次日，床上的全部生活自理。可以参考传统的期运动七步程序 热身运动，2METs，伸展运

7、动、体操。慢步走50英尺并返回。随时坐椅子、乘坐轮椅至病房和治疗室，在室内散步，做l2METs的手工活动。可以参考传统的期运动七步程序 关节活动度（ROM）活动和体操，2.5METs，中速行走75英尺并返回。可以允许自行下床，步行至浴室、病房和治疗室，但要监护。可以参考传统的期运动七步程序 ROM活动和体操，3.0METs，检查脉搏计数，试着上下几个台阶，步行300英尺，2次每日。步行至接待室或电话间，随时在病房走廊散步。可以参考传统的期运动七步程序 继续上述活动，下一段楼梯(但要乘电梯上来)步行500英尺，2次日，安排回家后的运动。在监护下温水淋浴或盆浴，或去作业治疗室心脏门诊、随时可做手工

8、活动。可以参考传统的期运动七步程序 继续上述活动，上一段楼梯，步行500英尺继续安排回家后的运动，继续原来在病房中的各种活动。随时可以做手工活动。进行渐进性的活动的注意事项 在进行活动以前，必须由有经验的心脏康复组的成员给患者进行基本的体格检查，包括心肺听诊、外周脉搏触诊、评估大关节和肌群的力量及柔韧性、以及患者自我照顾的能力，这些检查的结果必须和基线时的血压、心率和心律情况一起记录下来。进行渐进性的活动的注意事项 应了解活动时的异常反应，一旦出现这些异常反应，必须马上中断活动。活动异常反应包括：HR 130或运动心率比运动前30bpm舒张压110mHg；收缩压下降10mmHg；明显的室性和房

9、性心律失常；度或度传导阻滞；运动不耐受的体征和症状，包括：心绞痛、明显气促以及心电图显示心肌缺血表现。进行渐进性的活动的注意事项 活动的渐进性进行依赖于初始时的以及每日的评估。因患者具体情况不同，活动的进展也有很大差异。对于低危险的心梗患者（无合并症，无左室功能不全），进展的速度比较快；对于高危患者或衰弱患者，如合并充血性心力衰竭或异常血压反应的患者，进展的速度应放慢。心脏功能的评定出院前的运动试验：出院前运动试验是评价心脏功能和进行患者危险性分层的重要基础。进行危险性分层：出院后体力活动的耐受水平和安全性评估 帮助查明引起异常反应的原因 对预后做出比较客观的估计危险性分层理论 低危患者无需心

10、电图(ECG)监测及密切运动监视；中危患者仅需间断性ECG监测；对高危患者，为实施运动康复方案，必须进行连续性的监测与监视。低危患者 单纯冠状动脉再通后 运动耐量7METs(缺血发作3周后)无心肌缺血、左心功能不全、严重心律失常中危患者 运动耐量5-6.9METs(缺血发作3周后)心绞痛或运动时ST段压低l-2mm 运动时再灌注或室壁运动障碍 充血性心衰病史 轻度但非严重左心功能不全 非持续性室性心律失常 不能自我监测或遵守运动处方高危患者 严重左心功能不全 5METs(缺血发作3周后)运动诱发的低血压(15mmHg)或缺血ST段压低2mm 低强度运动诱发心肌缺血或运动后持续性缺血 持续性室性

11、心律失常(自发的或诱发的)低度运动危险的患者 至少在头6-18次运动训练过程或事件后30天内应有直接的医疗监督，开始时是持续的心电监护逐渐过渡到间断监护（如在6-12次时过渡）对于一直属于低危的患者，其心电监护和血液动力学反应应一直保持正常，运动方案实行中及实行后不应有任何异常症状和体征的发展，运动疗法的进展应是适当的。中度运动危险的患者至少在头12-24次运动训练过程或事件后60天内应有直接的医疗监督，开始时是持续的心电监护逐渐过渡到间断监护（如在12-18次时过渡）；对于恢复至低危的患者，其心电监护和血液动力学反应应一直保持正常，运动方案实行中及实行后不应有任何异常症状和体征的发展，运动疗

12、法的进展应是适当的；心电和血液动力学反应出现异常，运动方案实行中及实行后可出现异常症状和体征的发展，需要显著地降低运动水平等意味着患者一直处于中度危险或甚至发展至高度危险。高度运动危险的患者 至少在头18-36次运动训练过程或事件后90天内应有直接的医疗监督，开始时是持续的心电监护逐渐过渡到间断监护（如在18，24或30次时过渡）；对于恢复至低危的患者，其心电监护和血液动力学反应应一直保持正常，运动方案实行中及实行后不应有任何异常症状和体征的发展，运动疗法的进展应是适当的；心电和血液动力学反应出现异常，运动方案实行中及实行后可出现异常症状和体征的发展，或者参与活动的能力明显受限均可导致运动方案

13、的终止，直到正确的评估和必要的干预措施实行以后才能开始。制定出院计划：了解患者及家属对冠心病的认识和了解程度 变更患者和家庭的生活方式，祛除或减轻危险因素的影响 制定出院计划：减轻患者的恐惧、焦虑和抑郁状态，使之树立重新恢复正常生活的信心；详细介绍期康复的运动处方制定出院计划：教会家属心肺复苏技术 强调在家中坚持期康复的重要性，向患者和家属交代注意事项 期康复目标 防止心脏功能退步 从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活 从低水平的体力训练开始，使体力恢复到病前的水平 获得心理的恢复 改变生活方式期心脏康复的运动处方 最初的适应：在回家的前12周内，患者应只保持出院前相同的运动水平，即保持

14、每日的步行和出院计划中的身体活动。这个最初的适应可能需要2 4周时间。期心脏康复的运动处方进入正规的康复训练：有氧运动训练 阻抗运动训练 柔韧性运动训练有氧运动训练训练形式：运动平板；脚踏车运动强度：40-50%至85%的靶心率或40-50%至85%目标摄氧量或PRE（主观感觉劳累程度评定）运动时间：6分钟为一个间歇，常规有氧运动以3-4个间歇为起始量，包括最初的热身和最后的放松过程，最多可增加到8个间歇（24-48分钟）运动频率：每周3次，共36次阻抗运动训练运动量为最大耐力的40-80%，一般运动处方从50%开始，循序渐进每组重复次数：8-12次，匀速频率：3-5次/分组数：2-3组注意：

15、用力时呼气，保护胸腔脏器，用力时保持3-5秒，匀速，再放松3-5秒，训练时砝码不要全放下来，以保持肌肉一直处于拉伸状态，使肌肉增粗。每组之间休息1-2分钟。测最大耐力当天不要再做别的训练，并尊重主观感受。柔韧性及平衡运动训练弹力带期心脏康复的运动处方 主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好的生活方式危险因素的评估和控制 二级预防的目的在于最大程度地控制冠心病的发展，减少冠脉事件的发生。危险因素的控制有助于稳定冠状动脉斑块。一个患者如果有多种危险因素存在则其心血管事件发生的危险性增高。AACVPR/AHA/ACC2007共同制订了心脏康复的二级预防中对危险因素的控制建议戒烟目标 彻底戒烟，

16、不要接触吸烟环境。建议 患者每次就诊时，医师要询问吸烟问题。要求吸烟患者戒烟。评估吸烟患者是否愿意戒烟。帮助患者制订戒烟计划。安排随访，及特别的教育课程，或药物治疗，包括尼古丁 替代治疗和丁氨苯丙酮治疗。强调工作中和在家中避免接触吸烟环境。控制血压目标所有患者的血压控制在140/90mmHg。如果患有糖尿病或慢性肾脏疾病，则血压控制在130/80mmHg。建议 所有患者均应开始改善生活方式，包括控制体重、增加运动锻炼、减少酒精摄入量、限制钠盐，强调多吃水果、蔬菜和低脂肪饮食。如果血压140/90mmHg，或者糖尿病或慢性肾脏疾病患者血压130/80mmHg，则开始应用受体阻断剂和（或）ACEI，为达到目标血压可加用噻嗪类利尿剂。调脂治疗目标 LDL-C控制在100mg/dL。如果甘油三酯200 mg/dL，则非HDL-C应当10克/日）。增加每日活动量并控制体重。鼓励多吃 omega-3脂肪酸鱼油或胶囊（1克/日）。调脂治疗 评估所有患者空腹血脂水平，并且对于因急性心血管事件或急性冠状动脉综合征的患者，应在入院24小时内完成评估。在出院前开始应用降脂药物。运动锻炼目标 运动锻炼时间为每