XX市“市、镇、村”三级医保基金常态化闭环监管试点工作方案.docx

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1、XX市市.镇.村三级医保基金常态化闭环监管试点工作方案医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。加强医保基金监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。为深入贯彻落实国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见（国办发2023）17号）和全省医保基金监管基层综合治理试点工作要求，切实提升我市医保基金监管治理能力，决定在全市开展“市、镇、村”三级医保基金常态化闭环监管试点工作。试点工作方案如下：一、指导思想坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，认真落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话和重要

2、指示批示精神，以保障人民群众健康、维护医保基金安全为出发点，按照“区域划分、职责到人、监管有力、协同联动、全面覆盖、管用长效”的总体思路,积极探索创新监管模式，建立健全依法行政、反应迅速、管理科学的医保基金基层综合监管体系，确保医保基金可持续发展，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。二、主要目标用一年左右时间，构建“市、镇、村”三级常态化闭环监管体系，探索基金监管问题线索发现、归集、处理、反馈机制，推动医保基金监管向全市XX个镇（街道）、XX个村（社区）延伸，打造具有温岭特色的医保基金监管基层综合治理新模式。到2024年7月底，医保基金社会监督机制更趋完善，基层网格参与率100%,基本实

3、现基金监管全覆盖、全方位、全链条，形成基金监管高压态势。三、主要举措（一）建立医保基金监管网格体系1 .市级网格巡查。制定全市定点医药机构网格化管理工作方案，将全市16个镇（街道）284家定点医药机构按照方便管理、地域相邻的原则划分成16个包干区，建立市级医保专员专职巡查机制，全员参与，定岗定责，实行分片包抓管理，推动医保监管关口前移、服务下沉。日常结合医保基金风险评估、医疗保障大数据监管、视频监控、举报投诉等问题线索，联合社会监督员开展定点医药机构基金管理使用情况监督检查，落实好医保基金常态化监管任务。（责任单位：市医保局）2 .镇级属地监管。依托各镇（街道）、经济开发区便民服务中心和联勤工

4、作站，组建镇级医保基金监管员队伍，拓展医保监管服务事项，宣传基本医疗保险政策，做好辖区内村级网格队伍的组织发动和培训激励等。发挥第三方服务机构网格员作用，定期巡查辖区内定点医药机构，及时将辖区内定点医药机构的违法违规问题线索报送医保部门，做好属地监管工作。（责任单位：市医保局、温岭经济开发区管委会、各镇街道）3 .村级“哨点”延伸。依托基层网格团队，组建村级监督员队伍，延伸基金监管链条，打通医保基金监管“最后一公里”。引导村级监督员协助医保部门开展日常基金监管工作，在宣传政策、收集民意、线索发现等方面发挥积极作用。（责任单位：市医保局、各镇街道）（二）建立医保基金监管制度体系1 .实施数字化监

5、管。通过基层智治综合应用，将定点医药机构和参保人员的基金安全隐患排查纳入基层网格管理。设置重点检查事项清单，赋权三级医保基金监管员通过市域共治码平台实时上传发现的违法违规问题和现场检查照片，对上传至平台的问题线索，由平台协同流转至医保部门处置。强化结果运用，根据三级医保基金监管员对定点医药机构医保基础管理、医保服务行为、医疗费用管理、医保医师管理情况的巡查结果进行综合评价。（责任单位：市医保局、市委政法委、市社会治理中心）2 .实施常态化监管。根据国家、省医保基金监管治理重点，建立“事前预警、事中监控、事后稽核”的监管体系，开展主动检查和线索收集相结合、定期检查与不定期检查相结合、重点检查与普

6、遍检查相结合的常态化监管。运用“大综合一体化”行政执法改革平台，推进基金监管检查、处罚办案、执法监督。畅通举报投诉渠道，引导监督员和广大群众积极提供违法违规问题线索，对经由医保部门查实的案件线索，根据违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法规定给予一次性举报奖励。（责任单位：市医保局、温岭经济开发区管委会、各镇街道）3 .实施闭环式监管。建立问题线索归集制度，落实专人负责，实行线上管理。对反映的问题线索，医保部门要启动快速核查程序，立即组织核实，对事实清楚、证据确凿的问题依法依规进行处理。健全违规案例通报制度，以政府网站、医保专报等形式定期通报定点医药机构和参保人员违法违规使用医保基金的案件和处理

7、结果，并督促定点医药机构开展自查自纠，抓好整改落实。完善群众举报反馈制度，对每件反映的问题线索，医保部门要及时反馈核实和处理情况,形成问题线索“发现一核查一处置一反馈一通报一奖励”的闭环式工作机制。（责任单位：市医保局）（三）建立医保基金监管协同体系1 .强化主体责任落实。引导定点医药机构建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，主动落实自我管理主体责任，加强医保医师信用管理，规范执业行为和内部管理服务。开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。定期组织医务人员开展欺诈骗保警示教育，增强自律意识，坚决抵制“三假”等各类医保基金违法犯罪行为。（责任单位：市医保局

8、、市卫健局）2 .强化监管资源整合。树立“大监管”工作理念，进一步理顺医保基金监管体制，完善医保行政部门监管和医保经办机构稽核、智能审核的分工合作机制，调整充实人员力量，探索打造“一支队伍、两项职能、联合检查、分类处理”的基金监管联合执法队伍。加强镇村基金监管协同力量配置,促进医保经办服务与基金监管的融合统一。（责任单位：市医保局、温岭经济开发区管委会、各镇街道）3 .强化部门协同联动。建立医保、检察、公安、财政、卫健、市场监管等协同执法工作机制，聚焦重点领域、重点机构、重点行为，常态化开展专项整治行动。加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，完善行刑衔接机制，查处欺诈骗保重点案件，惩

9、处违法犯罪行为。对涉嫌违纪和职务违法的问题线索，及时移送纪检监察机关。（责任单位：市医保局、市检察院、市公安局、市财政局、市卫健局、市市场监管局）四、试点保障（一）切实加强组织领导。成立市政府分管副市长任组长的全市医保基金监管基层综合治理试点工作领导小组，领导小组办公室设市医保局，全面加强医保基金监管基层综合治理试点工作的组织领导和统筹协调。建立全市医保基金监管基层综合治理联席会议制度，领导小组成员单位定期研究、协调解决推进过程中存在的问题，细化工作任务，强化工作举措，加强部门间的协同配合和各镇（街道）的工作联动，确保试点顺利推进。（二）着力提升监管能力。结合数字化监管平台操作指南、重点检查事

10、项清单，围绕医保基金监管相关法律法规、定点医药机构常见违规行为、主要监管手段等内容，对全市基层监管人员开展多种形式的业务培训，提升基金监管的政策业务能力。制定“市、镇、村“三级医保基金常态化闭环监管流程图，明确工作流程和职责任务，建立基金监管工作联系群，加强工作沟通和业务指导，争取试点有力度有成效。（三）及时总结试点经验。定期开展试点建设进展评价，分析典型案例，认真总结创新性做法经验，固化成果，及时向省医保局上报试点工作进展成效，力争形成可复制、可推广的医保基金基层综合治理试点成果。同时，通过传统媒体和新兴媒体等各种资源，开展“传统+创新”“线上+线下”联动宣传，加大医保基金监管基层综合治理试点工作的宣传力度，持续曝光欺诈骗保典型案例，提高社会知晓度和群众参与度，为推进试点营造良好氛围。