医学课件 循证护理.ppt

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1、第十四章 循证护理第一节第一节 循证护理的基本概念和步骤循证护理的基本概念和步骤n一、循证护理的概念和产生背景一、循证护理的概念和产生背景n循证实践对护理人员的思维方式以及工作方法的挑战。循证实践对护理人员的思维方式以及工作方法的挑战。n临床护理人员开始反思某些传统的护理操作和护理方临床护理人员开始反思某些传统的护理操作和护理方式的有效性和临床意义。例如术前只能采用剃毛的方式的有效性和临床意义。例如术前只能采用剃毛的方式备皮吗式备皮吗?保留导尿管更换的间隔时间必须是保留导尿管更换的间隔时间必须是2周吗周吗?采用机械通气的病人连续吸痰的次数有限制吗采用机械通气的病人连续吸痰的次数有限制吗?压疮压

2、疮病人的创面何时可以用鹅颈灯烘烤病人的创面何时可以用鹅颈灯烘烤?对长期卧床病人对长期卧床病人骶尾部皮肤何时可以进行按摩骶尾部皮肤何时可以进行按摩?外科手术病人术前禁外科手术病人术前禁食、禁水的时间要求是否可以缩短食、禁水的时间要求是否可以缩短?是否必须对重症是否必须对重症监护病房监护病房(1CU)躁动的病人进行约束躁动的病人进行约束?ICU病人的眼病人的眼睛护理有无既方便实用又有效的方法睛护理有无既方便实用又有效的方法?如何有效预防如何有效预防5氟尿嘧啶氟尿嘧啶(5FU)化疗所致的口腔黏膜炎化疗所致的口腔黏膜炎?n循证实践的观念和方法便可以帮助护理循证实践的观念和方法便可以帮助护理人员用科学的

3、方法寻求信息、分析信息、人员用科学的方法寻求信息、分析信息、利用信息，以解决临床实践中的实际问利用信息，以解决临床实践中的实际问题。题。循证护理的产生背景循证护理的产生背景n1991年加拿大学者年加拿大学者Guyatt最先使用循证医最先使用循证医学医学教育网学医学教育网，EBM）这一术语，其核心）这一术语，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。最佳证据，对个体病人医疗做出决策。n1993年英国成立了年英国成立了Cochrane协作网，对协作网，对医学文献进行系统评价。目前已发展了包医学文献进行系统评价。目前已发展了包括中

4、国在内的括中国在内的13个国家；个国家；循证护理的产生背景循证护理的产生背景n循证护理（循证护理（Evigence-based nursing，EBN医医 学学 教教 育育 网网 http:/）是受循证）是受循证医学的影响而产生的护理观念。用批判医学的影响而产生的护理观念。用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。优质的服务等。循证护理的产生背景循证护理的产生背景n全球最早的循证护理中心是成立于全球最早的循证护理中心是成立于1996年英国年英国York大学循证护理中心，是全球大学循

5、证护理中心，是全球最早致力于循证护理的研究机构，该中最早致力于循证护理的研究机构，该中心主要进行循证护理的教育和培训，并心主要进行循证护理的教育和培训，并收集社区服务和健康促进方面的证据。收集社区服务和健康促进方面的证据。循证护理的概念循证护理的概念n循证护理循证护理(evidencebased nursing，EBN)可定义为护理人员在计划其护理活可定义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结科研结论与其临床经验及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。据的

6、过程。二、循证护理的实施步骤二、循证护理的实施步骤 1、确定一个需要解决的临床护理实践中的问题，将其、确定一个需要解决的临床护理实践中的问题，将其特定化、结构化：例如神经内科长期住院老年病人的特定化、结构化：例如神经内科长期住院老年病人的压疮预防；压疮预防；2、根据所提出的问题进行系统的相关文献数据库查、根据所提出的问题进行系统的相关文献数据库查寻，以寻找可以回答上述问题的最佳证据：例如寻，以寻找可以回答上述问题的最佳证据：例如 Medline、CINAHL、Cochrane libray，系统，可，系统，可通过上网、图书馆检索、会议资料、专家通信等方法，通过上网、图书馆检索、会议资料、专家通

7、信等方法，寻找国内外相关的文献；寻找国内外相关的文献；3、评价证据的正确性、有效性和实用性：如证据提、评价证据的正确性、有效性和实用性：如证据提供的科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的供的科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论；限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论；二、循证护理的实施步骤二、循证护理的实施步骤 4、将所获得的证据与临床专门知识和经、将所获得的证据与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理计划：验、病人需求相结合，作出护理计划：总结护理人员以往的经验，获取该病房总结护理人员以往的经验，获取该病房病人的相关特点和资料，结

8、合证据提供病人的相关特点和资料，结合证据提供的科研结论，制定具体的护理计划；的科研结论，制定具体的护理计划；5、实施护理计划，并通过行动研究、实施护理计划，并通过行动研究（action research），动态评审的方法），动态评审的方法监测实施情况和效果；监测实施情况和效果；“实证为基础的护理实证为基础的护理”的实例的实例n 为进一步阐述为进一步阐述“实证为基础的护理实证为基础的护理”的过程和临床意义，特介绍以下两项的过程和临床意义，特介绍以下两项实例，分别代表了实施实例，分别代表了实施“实证为基础的护理实证为基础的护理”过程中定量研究和定性研究的过程中定量研究和定性研究的作用。作用。实例实

9、例1：留置导尿管病人更换导尿管时间（定量研究实证）：留置导尿管病人更换导尿管时间（定量研究实证）对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每2周周1次，某些医院是每次，某些医院是每周更换周更换1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加了发生尿道感染的次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加了发生尿道感染的可能性。因此临床的护理问题是：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？通过可能性。因此临床的护理问题是：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用34周后才可能发生硬化现象，周

10、后才可能发生硬化现象，美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。因此频繁更换导尿管不但给免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。因此频繁更换导尿管不但给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。以往病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿

11、液值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于值小于6.8者发生者发生堵塞的机率比尿液堵塞的机率比尿液pH值小于值小于6.7者高者高10倍。随机控制设计的实验性研究结果倍。随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类（值分为高危堵塞类（pH 68）和）和非堵塞类（非堵塞类（pH6.7）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。周。因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中

12、应因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液值，并根据尿液pH值把病人分类，对高危值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为时间为4周甚至更长。周甚至更长。该项护理实证通过审慎评估后得到确认，并将其运用到护理操作程序中，通该项护理实证通过审慎评估后得到确认，并将其运用到护理操作程序中，通过护理专题讲座等形式更新护士的临床知识，并通过院内感染控制中心贯彻过护理专题讲座等形式更新护士的临床知

13、识，并通过院内感染控制中心贯彻新的实践方法，同时监测其实施效果，形成动态循环。新的实践方法，同时监测其实施效果，形成动态循环。n实例实例2：对分娩过程中胎儿死亡产妇的丧亲护理（定性研究：对分娩过程中胎儿死亡产妇的丧亲护理（定性研究实证）实证）在产科，产妇分娩时胎儿死亡的发生率为在产科，产妇分娩时胎儿死亡的发生率为5，这类产妇，这类产妇分娩后经历着极大的悲痛。产科护士的护理问题是：对分娩分娩后经历着极大的悲痛。产科护士的护理问题是：对分娩过程中胎儿死亡的母亲如何进行丧亲护理？通过文献回顾，过程中胎儿死亡的母亲如何进行丧亲护理？通过文献回顾，发现在这个领域有相当的定性研究。丧亲护理措施一般包括发现

14、在这个领域有相当的定性研究。丧亲护理措施一般包括鼓励母亲与死去的婴儿告别、让母亲拥抱死去的婴儿、留下鼓励母亲与死去的婴儿告别、让母亲拥抱死去的婴儿、留下婴儿的足印等，但这些措施往往临床效果变异性极大。研究婴儿的足印等，但这些措施往往临床效果变异性极大。研究结果提示，对某些产妇，这类措施反而产生消极作用，其中结果提示，对某些产妇，这类措施反而产生消极作用，其中文化习俗是决定因素。一项现象学研究访谈了丧亲的母亲、文化习俗是决定因素。一项现象学研究访谈了丧亲的母亲、产房护士、医生，并对访谈记录进行内容分析，主要结论为：产房护士、医生，并对访谈记录进行内容分析，主要结论为：东方文化习俗并不拒绝拥抱死去

15、的婴儿，母亲和护士均主张东方文化习俗并不拒绝拥抱死去的婴儿，母亲和护士均主张提供机会让母亲与死去的婴儿告别；母亲还认为应根据母亲提供机会让母亲与死去的婴儿告别；母亲还认为应根据母亲的情感反应，并期望医生和护士更多地给予情感支持，而不的情感反应，并期望医生和护士更多地给予情感支持，而不希望医生和护士回避；医生则往往认为这种情形很棘手，常希望医生和护士回避；医生则往往认为这种情形很棘手，常常会处理不当。常会处理不当。由此获得的护理实证启动了医院产房的丧亲护理项目，由此获得的护理实证启动了医院产房的丧亲护理项目，包括制定制度，让母亲与婴儿告别、让母亲有机会拥抱婴儿、包括制定制度，让母亲与婴儿告别、让

16、母亲有机会拥抱婴儿、给婴儿拍照、留下婴儿的足印等。并通过过程评价反馈和改给婴儿拍照、留下婴儿的足印等。并通过过程评价反馈和改进该项目。进该项目。三、循证护理的基本要素三、循证护理的基本要素获得最新、最佳护理研究证据；获得最新、最佳护理研究证据；充分运用护理人员丰富的临床经验和实充分运用护理人员丰富的临床经验和实践技能；践技能；充分考虑病人的需求。充分考虑病人的需求。第二节第二节 系统综述系统综述 一、系统综述的概念和意义一、系统综述的概念和意义 根据预先确定的标准，对某个研究问题的证据根据预先确定的标准，对某个研究问题的证据进行系统的识别、评价和总结进行系统的识别、评价和总结 应用应用meta-分析综合结果分析综合结果综述综述Meta-分析分析系统综述系统综述From:Critical Appraisal Skills Programme(CASP),Oxford.传统的综述传统的综述n我们了解茶碱什么？我们了解茶碱什么？(过程是过程是“资料驱策资料驱策”)n我们手头已经有了哪些文献我们手头已经有了哪些文献?(有偏倚有偏倚)n哪些文献需要剔除？（因为它们的结论似乎是哪些文献需要剔除？（