骨质疏松症诊治策略与药物决策.ppt

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1、全球人口老龄化进展迅猛051015201950197019601980199020002010 202020302040 2050年份60岁以上人口数（亿）岁以上人口数（亿）World Population Prospects:The 2006 Revision中国人口已进入快速老龄化阶段中国人口老龄化发展趋势预测研究报告 2001 2020年年 年人口增长率年人口增长率2001-2020年年人口增长率年年人口增长率%0.66%3.28%n 2004年底，中国年底，中国60岁以岁以上老龄人口达上老龄人口达1.43亿，占亿，占世界老龄人口的世界老龄人口的1/5n 到到2050年，中国老龄人年，中

2、国老龄人口将达口将达4亿亿人口老龄化愈高发病率愈高骨质疏松症是一种年龄相关性疾病骨质疏松症是一种年龄相关性疾病What:解决什麽问题解决什麽问题?Who:谁需要解决问题谁需要解决问题?How:如何解决如何解决?临床决策临床决策指南指南1.概述：定义概述：定义2.临床表现与结果临床表现与结果3.诊断诊断4.危险因素评估危险因素评估5.预防及治疗预防及治疗临床决策临床决策WhatWhoHow临床决策与指南临床决策与指南 骨质疏松症是骨强度下骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质度主要由骨密度和骨质量来体现量来体现。T

3、he NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001骨骨折折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001 结构结构 转换率转换率损伤累积损伤累积矿化程度矿化程度基质基质 (胶原，交联胶原，交联)骨骨强强度度为何治疗骨质疏松？骨质疏松易并有骨折骨质疏松易并有骨折椎体、髋和前臂

4、椎体、髋和前臂髋部骨折髋部骨折1 1年内死亡率年内死亡率20%20%（男（男 女）女）其余有其余有50%50%致残致残耗资巨大：美国耗资巨大：美国 年年 US$150US$150亿亿 英国英国 年年 US$14US$14亿亿 澳大利亚澳大利亚 年年 US$70US$70亿亿骨质疏松骨质疏松骨质疏松导致骨折骨质疏松导致骨折明显增加老年人死亡率和致残率明显增加老年人死亡率和致残率 骨松性骨折后1年内男性死亡率31，女性死亡率17，是女性的2倍2、3 骨松性骨折后，59的男性患者丧失行走能力11。Osteoporosis Int 1995;5:419-4262。Osteoporosis Int 19

5、99;10:73-783。Lancet 1999;353:878-882Cooper,1997髋部骨折发生一年后：髋部骨折发生一年后：30%40%80%不能不能独立行走独立行走永久残疾永久残疾20%死亡死亡 不能完成不能完成至少一项日常活动至少一项日常活动患者患者(%)20%对侧髋部对侧髋部骨折骨折 骨松性髋部骨折的严重危害性骨质疏松严重降低生活质量 活动受限 社会职能降低 依赖他人Gold,Bone,1996 精神状态精神状态 抑郁增加抑郁增加 自尊心降低自尊心降低 焦虑增加焦虑增加骨质疏松症的危害骨质疏松症的危害 患者 家庭与社会 骨折 照顾、支持疼痛 时间脊椎变形 精力身高变矮 经济情绪

6、压抑生活质量下降 负担沉重骨质疏松症的防治目标骨质疏松症的防治目标 预防首次骨折预防首次骨折 预防再次骨折预防再次骨折 骨骨 折折骨质疏松症的结果指标？骨质疏松症的结果指标？骨折骨折（What）:http:/www.osteofound.org/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0T值值骨质疏松症骨质疏松症正常骨量正常骨量低骨量低骨量Diagnosis 诊断标准WHO,Guidelines for Preclinical Ev

7、aluation and Clinical Trials in Osteoporosis,1998.T-ScoreWHO建议标准：白人女性、BMD、DXA与健康成人骨峰值比较T值正常BMD -1 SD-1骨量低下-2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨质疏松症BMD 2.5SD-2.5严重骨质疏松症骨质疏松症+骨折目前男性也采用该标准目前男性也采用该标准Who:谁需要关注谁需要关注？50岁后骨折骨折危险因素骨密度治疗目的正常基础措施预防OP低下/骨松（T -1）基础措施药物治疗预防OP、首次骨折基础措施药物治疗预防再次骨折Who:谁需要关注？（国际专家共识）谁需要关注？（国际专家共识）

8、绝经后骨折绝经后骨折骨密度骨密度治疗决策治疗决策有有骨质疏松：骨质疏松：T -2.5治疗治疗有有骨量低下：骨量低下：-2.5 T -1治疗治疗无无骨质疏松：骨质疏松：T -2.5治疗治疗无无骨量低下：骨量低下：-2.5 T -1酌情酌情MJA 2004;180(6):298-303何人？何时？应当治疗 何人？何时？应当治疗何人？何时？应当治疗Who:Who:谁去关注谁去关注?无症状无症状有症状有症状住院住院骨质疏松骨质疏松静悄悄的流行病静悄悄的流行病椎骨骨折妇女中仅椎骨骨折妇女中仅50%50%患者进行诊治患者进行诊治骨质疏松性骨折往往得不到正确的诊断和治疗（全球）摘自Minne H：国际骨质疏

9、松症基金会（IOF）的国际调查。哪些人容易患骨质疏松症哪些人容易患骨质疏松症不可控因素不可控因素 人种人种（白种、黄种人危险高于黑人）（白种、黄种人危险高于黑人）老龄老龄 女性绝经女性绝经 母系家族史母系家族史可控因素可控因素 低体重低体重 性激素低下性激素低下 吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料 体力活动缺乏体力活动缺乏 饮食中钙和维生素饮食中钙和维生素D缺乏缺乏 有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物骨质疏松发生的决定因素骨质疏松发生的决定因素A A 骨量：骨量：低骨量峰值低骨量峰值 与基因、内分泌、营养和机械因素有关与基因、内分

10、泌、营养和机械因素有关 绝经期后过度的骨丢失绝经期后过度的骨丢失 B B 机制：机制：遗传因素遗传因素（瘦小身材、维生素（瘦小身材、维生素D D受体基因缺陷）受体基因缺陷）内分泌因素内分泌因素（缺乏激素、活性维生素代谢产物缺乏）（缺乏激素、活性维生素代谢产物缺乏）生活方式生活方式（少活动、低钙饮食、维生素（少活动、低钙饮食、维生素D D缺乏、嗜烟、咖啡）缺乏、嗜烟、咖啡）因素因素有有()年龄：女年龄：女6565岁以上；男岁以上；男7070岁以上岁以上低体重低体重5050岁后骨折史岁后骨折史骨质疏松家族史骨质疏松家族史成年后性激素水平低下成年后性激素水平低下营养（钙、维生素营养（钙、维生素D D

11、）摄入不足）摄入不足吸烟、过量饮酒吸烟、过量饮酒缺乏体力活动缺乏体力活动影响骨代谢的疾病影响骨代谢的疾病长期服用糖皮质激素、利尿剂等长期服用糖皮质激素、利尿剂等X X线摄片已有骨质疏松改变线摄片已有骨质疏松改变接受骨质疏松治疗进行疗效监测接受骨质疏松治疗进行疗效监测临床危险因素评估（谁需要测临床危险因素评估（谁需要测BMD）有有()1项项测测BMD 骨质疏松的症状 骨痛骨痛 身高缩短身高缩短 骨折骨折 临床通用指标：脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折在临床上即可诊断 骨密度（BMD）测定：是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险，监测自然病程及评估药物干预疗效的最佳定量指标。（反

12、映70骨强度）实验室检查（骨形成和骨吸收指标）其它方法（定量超声，X线摄片）骨量下降骨量下降3030才能显现，对才能显现，对早期诊断意义早期诊断意义不大不大基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药药物物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性维生素维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成 其它其它药物药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 SERMS PTH 维生素维生素K 降钙素降钙素 锶盐锶盐 雌激

13、素雌激素 中药等中药等WHO：钙是钙是预防预防骨质疏松的骨质疏松的基本措施基本措施，不能单独不能单独作为骨质疏松作为骨质疏松治疗药物治疗药物仅作为基本的仅作为基本的辅助药物辅助药物（20032003年骨质疏松蓝皮书年骨质疏松蓝皮书WHO Technical report Series 921,2003WHO Technical report Series 921,2003）NIH：钙是提高骨峰值和防治骨质疏松钙是提高骨峰值和防治骨质疏松的的重要营养素重要营养素（NIH consensus Conference March 27-29NIH consensus Conference March

14、27-29，2000JAMA 2001,285(6):785-7952000JAMA 2001,285(6):785-795）FDA：作为食品作为食品补充不作为药物管理推荐与补充不作为药物管理推荐与骨松治疗药物同用骨松治疗药物同用 Osteoporosis Int.1998,8:Suppl.4 31Osteoporosis Int.1998,8:Suppl.4 31 是是预防预防骨质疏松的骨质疏松的基本措施基本措施 提高提高BMD证据不充分证据不充分 活性维生素活性维生素D能预防脊椎骨折能预防脊椎骨折 非脊椎骨折证据不充分非脊椎骨折证据不充分 普通维生素普通维生素D用做维生素用做维生素D缺乏的

15、补充治疗缺乏的补充治疗美国国立卫生研究院美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经学会北美绝经学会(NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会各种骨质疏松治疗方案均须以各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素钙和维生素D的充足摄入为基础措施的充足摄入为基础措施NIH Consensus.JAMA,2001,285(6):785-95.The North American Menopause Society.Menopause,2001,8(2):84-95.National Osteoporosis Foundat

16、ion.http:/www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23骨质疏松骨质疏松症发病症发病机制机制Ca2+维生素维生素D骨骨转换、塑型转换、塑型Ca2+代谢代谢摄取摄取骨吸收骨吸收骨形成骨形成500张张Ca+骨量骨量骨骨 量量 骨量骨量再多的钙也会流失！再多的钙也会流失！防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成 基础基础药物药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D SERMS PTH 降钙素降钙素 雌激素的故事雌激素的故事利弊之争不断利弊之争不断风风雨雨半个多世纪风风雨雨半个多世纪HT利与弊再评估（当前）利与弊再评估（当前）风险风险 乳腺癌乳腺癌 心脏事件心脏事件（绝经早期？）（绝经早期？）中风中风 血栓和栓塞血栓和栓塞受益受益 绝经症状绝经症状 泌尿生殖道萎缩泌尿生殖道萎缩 骨质疏松骨质疏松 结肠癌结肠癌 老年痴呆老年痴呆?绝经早期开始绝经早期开始 明确的适应证和禁忌证明确的适应证和禁忌证 最低有效剂量最低有效剂量个体化个体化 加强安全性