静脉血栓的诊断和治疗.ppt

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1、v静脉血栓形成（Venous thrombosis）是指纤维蛋白、红细胞以及不等量的血小板和白细胞在静脉内形成凝块。v1845年Virchow提出血栓形成三大因素：血管壁损伤血流改变血液成分异常v静脉血栓栓塞（VTE）主要包括:深部静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）急性肺动脉高压症vDVT患者中合并PE者达50%，vPE中15%可发展为肺梗塞（PI）v80%的PE是静脉血栓形成后的血栓拴子脱落所致。vVTE的危险因子的危险因子 遗传性：遗传性：抗凝血酶缺乏，蛋白C缺乏、蛋白S缺乏，Factor V Leiden(PVL)，凝血酶原G20210A。获得性：获得性：年龄，恶性肿瘤，抗磷脂抗体，V

2、TE病史。混合性：混合性：高同型半胱氨酸血症，高因子VIII，高因子，高因子，APC抵抗，异常纤维蛋白原血症，高纤维蛋白原。暂时性：暂时性：大型损伤，妊娠，哺乳，口服避孕剂，雌激素替代治疗，长期制动。o 第一次发生DVT的患者中，33%存在一种或多种危险因素，而23%可能为基因问题。o 基因缺陷在西欧各国常称为易栓症（thrombophilia）。危险因子健康组（N=474)病人(N=474)有家族史病人FV1691A3.020.045.0凝血酶原20210A2.36.218.0蛋白C缺乏0.83.15.7蛋白S缺乏1.31.15.7AFIII缺乏0.21.14.3v与与VTE确定关系的遗传基

3、因确定关系的遗传基因 抗凝蛋白缺乏抗凝蛋白缺乏 主要有AT-、PC、PS三种。纯合子PC或PS缺乏可致极严重的血栓特征。此缺陷为常染色体显性遗传。在DVT中占5%10%，AT-缺乏高于PC与PS缺乏。FV Leiden（FVL）Fv有一处的单个氨基酸被替代（即有一处的单个氨基酸被替代（即506位位GlnArg）而不能被）而不能被PC分解，称分解，称FVL。FVL杂合子携带者血栓形成的危险比对照杂合子携带者血栓形成的危险比对照组高组高7位，而位，而FVL纯合子者则高纯合子者则高80倍。倍。FVL在中国人中罕见。在中国人中罕见。高纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症高纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血

4、症 纤维蛋白原5.0g/L，VTE的危险度增加4倍；55%的异常纤维蛋白原血症并无症状，25%者有轻度出血，有血栓形成倾向者仅20%；为常染色体显性遗传；VTE发病率中约0.8%。凝血酶原凝血酶原20210A异常异常 1996年Poort在易栓症家族中找到凝血酶原的多态性，即3-UT区基因改变20210A/G（20210位点核苷酶GA突变）。导致VTE的危险度达24倍，一般病例中检出率为6.2%。高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 轻、中度高同型半胱氨酸血症可见于基因缺陷获得性、叶酸、钴胺与吡多醇缺乏，慢性肾功不全。纯合子缺陷在FVL携带者可增加VTE的危险度。FV、F、F与与TAFI的高水

5、平的高水平 血浆FV水平增高已证实为VTE的危险因素 v年龄年龄 年龄是一个独立而重要的因素，75岁者VTE发病率每年上升1%。v口服避孕剂（口服避孕剂（OC）中青年妇女的中青年妇女的VTE患者，其中患者，其中OC者占者占1/22/3。患者血浆中促凝物质（。患者血浆中促凝物质（FV、）增加，抗凝物质（）增加，抗凝物质（AT、PS）减低，）减低，而致凝血酶形成。而致凝血酶形成。v激素替代疗法（激素替代疗法（HRT）用用HRT的更年期妇女血栓形成的危险增加的更年期妇女血栓形成的危险增加24倍，且雌激素的剂量与致栓危险无线倍，且雌激素的剂量与致栓危险无线性关系。如性关系。如FVL或凝血酶原或凝血酶原

6、20210A与与HRT并存时致栓危险度为并存时致栓危险度为11倍。倍。v妇女妊娠期与哺乳期妇女妊娠期与哺乳期 妊娠高凝状态显著：血浆中纤维蛋白原、FV水平升高，PS低，血小板活化，PAI-I增加，血栓形成的危险度比正常人高10倍。AT缺乏的孕妇，如不抗凝则DVT危险率高达50%，PC与PS缺乏的危险率为3%10%与6%。妊娠为VTE的一个独立危险因素，若有基因缺陷则危险度更高，产后比妊娠期VTE的危险高35倍。v外科手术创伤外科手术创伤手术对组织损伤致凝血系统激活、麻醉、输血、体外循环，患者体位等均成为血栓形的诱因。膝、髋关节成型手术VTE发病为30%50%，腹部手术为30%，头颅损伤，脊柱、

7、骨盆、骨折致拴高达5060%。v制动制动 卧床可致DVT已成共识。麻痹、疾病、手术分娩后，长途旅行等，均干扰了肌肉收缩泵的作用，致静脉回流减少而淤塞。一般认为卧床72小时，坐立位8小时可致VTE。v恶性肿瘤恶性肿瘤 癌症中并发VTE的发生率为10%20%。癌细胞分泌出类组织因子与癌性促凝物质使血液呈高凝状态，是致血栓的重要原因。约有5%的患者，在血栓形成后一年才确诊有癌症。40岁的特发性VTE应作排癌检查。v抗磷脂抗体（抗磷脂抗体（APA）APA包括狼疮样抗凝物和抗心磷脂抗体，致拴率为25%50%。它改变内皮细胞的PGI2/TXA2之间的平衡，增强内皮细胞的组织因子表达，抑制蛋白C系统，激活血

8、小板使TXB2生成增多，增强PAI-l的活性作用而有利于血栓形成。临床表现临床表现DVT的先兆常为腿部逐渐加重的疼痛，持的先兆常为腿部逐渐加重的疼痛，持续性、活动和行走加剧，患肢比对侧明显续性、活动和行走加剧，患肢比对侧明显肿大。肿大。重症近端重症近端DVT可致下肢静脉回流严重受阻，可致下肢静脉回流严重受阻，伴动脉痉挛，而出现患肢剧痛，严重肿胀、伴动脉痉挛，而出现患肢剧痛，严重肿胀、苍白或紫绀。苍白或紫绀。下肢下肢DVT的近期并发症为肺血栓栓塞的近期并发症为肺血栓栓塞（PE），拴子较大者可致死。），拴子较大者可致死。DVT远期远期并发症主要为栓塞后综合征，深静脉功并发症主要为栓塞后综合征，深静

9、脉功能不全引起浅静脉高压，患肢持续水肿、能不全引起浅静脉高压，患肢持续水肿、静脉曲张、皮炎、色素沉着、溃疡等。静脉曲张、皮炎、色素沉着、溃疡等。因子计分癌症活动期（发病3天，近期行手术（4周内）+1症状侧小腿有凹陷性水肿+1沿深静脉区局部压痛+1表浅静脉扩张（非曲张）+1临床诊断为其他疾病的可能性DVT2vPE 疑为PE者由下列症状而无明显可解释的 原因构成：胸痛（70%）、呼吸困难（25%）、晕厥或休克（5%）、咳嗽（40%），同时有DVT的症状（30%）。体征：呼吸急促（70%）、心动过速（33%）DVT征象（10%），胸片：胸膜腔渗液，肺野可见带形膨胀不全，半侧膈肌升高。低碳酸血症与低氧

10、血症常见。A 典型症状和体征典型症状和体征 有下列两项以上者新产生的呼吸困难胸痛氧饱和度92%咯血胸膜摩擦音 有下列1项以上者心率90次/分体温37.8和38.5腿痛或肿胀胸部X光影响与PE相符合B 严重的症状和体征严重的症状和体征 有下列一项以上的症状和体征晕厥收缩压90mmug，心率100次/分呼吸衰竭右心衰（新发生的颈静脉压升高，右束的支阻滞）vC危险因素危险因素12周内作手术，用全麻卧床休息3天不活动过去有DVT或PE病史12周内有下肢骨折或作石膏固定下肢瘫痪有DVT或PE家族史活动性癌生产后6周以内 vD二聚体二聚体 交联纤维蛋白被纤溶酶溶解后形成D二聚体，但测定方法不同其精确度变异

11、很大。感染、炎症，癌症与坏死均可使纤维蛋白增多，故纤维蛋白对VTE的特异不强。ELSIA测D二聚体敏感度高达99%，特异性为45%，阴性预检值为98%，D二聚体500ug/L时，临床上有VTE者，概率极低仅为0.2%，目前已将D二聚体测定作为诊断VTE的首选筛选项目。v静脉造影（静脉造影（venography,VG）VG是目前公认的诊断VTE最可靠的方法（金指标）。主要表现：静脉内充盈缺损，应除外血管外压迫因素造成假象，或造影剂注射方法不当造成静脉未充盈而误诊。VG优点：能证实有无血栓，血栓大小和确切部位。VG缺点：为有创性检查，不宜作无症状DVT筛选试验。v彩色多普勒超声显像彩色多普勒超声显

12、像 下肢静脉加压超声显像是非创伤性检查，对DVT而言，其敏感性97%，特异性98%，阴性预检值为98%，即静脉超声正常的病人中，98%的受检者无真正血栓。但对远端VDT敏感性较低（73%）。静脉超声探查可显示出静脉结构清晰、静脉内血流速度和血流方向及将血流反射波频率转换为声响。超声诊断DVT的标准：按压探头静脉腔不能完全塌陷，是DVT的最重要的诊断标准。静脉腔内有细小光点或光团，无彩色显示。栓塞部位远端血流减慢，不随呼吸改变。v肺扫描肺扫描灌注肺扫描为一非创伤性检查。用99mTC标记巨聚清蛋白静脉注入进行血流扫描，PE患者因肺动脉分支阻塞，致放射性颗粒不能达到毛细血管而呈扫描缺损。炎症、肿瘤、

13、结核等均可致气道狭窄，或肺部充满液体时，因低氧而诱发肺血管收缩而呈现缺损。疑为PE患者，其肺扫描结果中“无诊断意义”可高达70%，但是其中至少25%为PE。因此应各种检查配合更为重要。v螺旋螺旋CT（HCT）HCT扫描快速，观察肺动脉分支到最小的节段水平。HCT检查变异系数较宽，敏感性53%100%，特异性73%100%，与技术有关。CT及MRI对颇内血栓形成更重要。HCT检查结果正常时并不能排除PE，需结合临床概率和其它检查而定。HCT证明血管腔内充盈缺损才可诊断PE，HCT可用于肺扫描不能诊断的PE者的辅助检查，MRI诊断PE的精确度与HCT相类似。v肺动脉造影肺动脉造影 为PE诊断中的标

14、准程序，但失败率高（17%），因此检查死亡者0.2%0.5%，而能证实PE者仅8%，疑为大块性PE者，应填加斟酌。VTE诊断程序诊断程序目前，以临床评估，ELISA法测D二聚体测定，静脉加压超声显像（CUG）检查组成无创伤性诊断DVT模式。474 例研究表明：先用D二聚体水平500ug/L排除128例（27%），D二聚体水平500ug/L有238例，进行CUG检查，显示为DVT者109例（占患数23%），临床概率高，而CUG正常者，仅2例经静脉造影证实有DVT，占0.4%。疑为疑为DVT D-dimer 阳性阳性 阴性阴性 CUG 排除排除DVT 阳性阳性 阴性阴性按按DVT治疗治疗 临床概率

15、临床概率 低低/中中 高高 排除排除DVT 静脉造影或重复超声显像静脉造影或重复超声显像 阴性阴性 阳性阳性 排除排除DVT 按按DVT治疗治疗v复发性复发性DVT诊断诊断 复发性DVT的诊断很困难，第一次发性血栓形成后，深静脉持续异常。近端DVT发生后一年之内，约50%的患者，近端静脉超声检查仍然异常。超声证明一个新的股静脉或腘静脉无张力存在，或血管直径增加大4mm。股静脉或腘静脉张力正常可排除复发性DVT与以前超声相比，股静脉、腘静脉的直径增加不足1mm，则可排除DVT复发，若在14mm之间，应作静脉造影证实，是否复发。vPE的诊断或排除的诊断或排除诊 断：肺血管造影，血管腔充盈缺损。HC

16、T检查，肺段或中心肺动脉的血管腔充盈缺损。通气灌注肺扫描：高概率，中度/高度临床怀疑。排除PE：肺血管造影正常 通气灌注肺扫描正常 D二聚体正常 HCT正常伴：a.临床低度怀疑PE b.D二聚体正常 c.近端静脉超声检查正常v抗凝疗法抗凝疗法 VTE 的治疗目的：的治疗目的：消除症状，减轻患者痛苦。防止VTE扩大、复发、减低死亡率。使栓塞血管重新开放。DVT的经典治疗方案是先用低分子量肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）5天，然后改用维生素K拮抗剂维持治疗3月。目前主张同时给予LMWH与口服抗凝剂（OAS）。避免更换药物时出现高凝状态。静脉血栓的早期治疗：一旦静脉血栓诊断成立，对无抗凝禁忌者，立即开始用肝素或低分子量肝素抗凝。研究结果显示：安慰剂组PE有5/19例死亡，而抗凝16例无死亡。抗凝剂量要足够才能预防PE和DVT复发。随机对照研究显示：皮下注射抗凝者VTE复发危险率为25%。而静脉注射者为2%，p0.01。测定肝素的水平在0.20.4u/ml认为适当，它与APTT在1.52.5倍相一致。静注肝素方案静注肝素方案 静脉肝素5000U后按1280U/h，滴注，6小时后测APTT。