肺结核患者的护理.ppt

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1、第第8 8节节 肺结核患者的护理肺结核患者的护理（一）概述（一）概述占各器官结核病总数的80%以上，痰菌(+)者称为传染性肺结核。流行情况流行情况 19世纪被称为“白色瘟疫”肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、卡介苗和化疗药物 1945年：链霉素问世使肺结核不再是不治之症 1952年：异烟肼问世使化学药物预防获得成功 美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭肺结核 20世纪80年代中期以来结核病出现全球性恶化趋势 1993年：WHO宣布全球结核病处于“紧急状态”WHO报告 全球约20亿人曾受到结核分枝杆菌感染 现有肺结核病人约2000万 每年新发病例800万1000万 每年死于结核

2、病约300万 1997年：WHO推广全面督导短程化疗 DOTS:Directly Observed Treatment Short-course 目标是阻止结核病的流行 我国流行趋势 结核病第二大国，仅次于印度 估计全国现有活动性肺结核病人450万，每年新发病例130万，相当于其他传染病的总和 疫情特点 感染率高 肺结核患病率高 死亡人数多 地区患病率差异大全程督导短程化学治疗（全程督导短程化学治疗（DOTS）结核病患者在采用短程化疗过程中，每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。结核杆菌属分枝杆菌属，致病菌结核杆菌属分枝杆菌属，致病菌90%

3、90%以上是以上是人型结核分枝杆菌。结核杆菌对干燥、冷、酸、人型结核分枝杆菌。结核杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，但在碱等抵抗力强，但在烈日下曝晒烈日下曝晒2 27 7小时、紫外小时、紫外线照射（线照射（10W10W紫外线灯、距离紫外线灯、距离0.50.51m1m）3030分钟或分钟或煮沸煮沸100100、5 5分钟，即可被杀灭；常用杀菌剂中，分钟，即可被杀灭；常用杀菌剂中，7070酒精最佳。最简便有效的杀菌方法是将痰液酒精最佳。最简便有效的杀菌方法是将痰液吐在纸上直接焚烧。吐在纸上直接焚烧。主要传染源是痰中带菌的继发性肺结核病人；主要传染源是痰中带菌的继发性肺结核病人；通过咳嗽、喷嚏、大笑

4、、大声谈话等方式将含有通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式将含有结核杆菌的微滴排到空气中，结核杆菌的微滴排到空气中，经飞沫传播是最重经飞沫传播是最重要的传播途径；要的传播途径；婴幼儿、老年人、婴幼儿、老年人、HIVHIV感染者、感染者、免疫抑制剂使用者、慢性病患者等免疫抑制剂使用者、慢性病患者等免疫力低下者，免疫力低下者，是结核病的易感人群。是结核病的易感人群。人体感染结核分枝杆菌后发病与否，以及病人体感染结核分枝杆菌后发病与否，以及病变的性质、范围等，与结核分枝杆菌的菌量、毒变的性质、范围等，与结核分枝杆菌的菌量、毒力和人体的免疫状态、变态反应有关。力和人体的免疫状态、变态反应有关。人体对结

5、人体对结核病的主要免疫保护机制是细胞免疫，能将入侵核病的主要免疫保护机制是细胞免疫，能将入侵的结核分枝杆菌杀死或制止其扩散，使病灶愈合。的结核分枝杆菌杀死或制止其扩散，使病灶愈合。少量、毒力弱的结核分枝杆菌多能被人体防御功少量、毒力弱的结核分枝杆菌多能被人体防御功能杀灭，只有遭受大量毒力强的结核分枝杆菌侵能杀灭，只有遭受大量毒力强的结核分枝杆菌侵袭、而人体免疫力又低落时，感染后才能发病，袭、而人体免疫力又低落时，感染后才能发病，机体对结核分枝杆菌及其代谢产物发生的变态反机体对结核分枝杆菌及其代谢产物发生的变态反应，属第应，属第型（迟发型），变态反应增高时，引型（迟发型），变态反应增高时，引起结

6、核性渗出、变性、坏死病变。起结核性渗出、变性、坏死病变。结核病的基本病理变化是渗出、增生和干酪结核病的基本病理变化是渗出、增生和干酪样坏死。样坏死。病因与发病机制1、致病菌结核分枝杆菌分4型，使人致病的主要是人型2、结核分枝杆菌的生物学特性（1）抗酸性 （2）生长缓慢（3）抵抗力强 耐干燥、低温、酸、碱 杀菌方法直接焚毁:最简便常用70%酒精:接触2分钟内阳光:直射27小时紫外线灯:照射30分钟煮沸:5分钟（4）致病性 不产生毒素及侵袭性酶，致病性与菌体成分有关 菌体成分：类脂质、蛋白质及多糖类等 其中菌体蛋白质（结合蛋白）是结核菌素的 主要成分，是变态反应的变应原（5）具有耐药性分为：原发耐

7、药和继发耐药耐多药：至少包括异烟肼、利福平耐药 结核病在人群中的传播 1.传播途径 飞沫传播是最重要的传播途径 病人咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说笑时，可产生大量含结核菌的微滴 15m微滴可较长时间悬浮于空气中，密切接触者可吸入感染 2.传染源 排菌的肺结核病人 直接涂片阳性大量排菌 仅培养阳性微量排菌 3.易感人群 机体自然抵抗力降低 年龄、营养、疾病（糖尿病、矽肺、艾滋病）、药物 获得特异性免疫力情况 自然或人工感染（接种卡介苗）人体的反应性 1、免疫反应 免疫力：保护作用是相对的n 非特异性免疫力（先天性）n 特异性免疫力（后天性）接种卡介苗或自然感染获得 2、变态反应 结核菌侵入机体后48

8、周，机体对结核菌及其代谢产物所产生的过敏反应，属于第IV型变态反应。此时结核菌素作皮肤试验，呈阳性反应 发生、发展和基本病理变化 取决于入侵的菌量、毒力及人体免疫力、变态反应的高低 终生不发病90%原发性肺结核5%继发性肺结核5%原发感染与继发感染 1.原发感染：机体首次感染结核分枝杆菌 原发病灶：初次感染后，若结核杆菌未被吞噬细胞完全清除，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，使肺组织出现的炎性病变 原发综合征：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结炎、淋巴管炎，称为原发综合征 2.继发感染：初次感染后再次感染结核杆菌 多数：内源性复发：原发感染时潜伏病灶中的结核菌重新生长、繁殖所致 少数：外源性重染：受

9、分枝杆菌的再感染而发病 发展肺结核自然病程示意图 基本病理改变 渗出性病变 增生性病变 干酪样坏死 3 3种病变可同时存在，常以种病变可同时存在，常以1 1种为主种为主（二）护理评估（二）护理评估 临床表现临床表现 症 状 1.呼吸系统症状咳嗽、咳痰：以轻度刺激性干咳为主咯血：少数严重者可大量咯血 胸痛：炎症波及壁层胸膜呼吸困难：重症及结核性胸膜炎大量胸腔积液 2.全身症状午后低热盗汗、乏力、纳差、体重下降、月经失调等 体征 阴性或湿啰音 肺实变体征：语颤增强、叩浊 胸腔积液体征 气管、纵隔移向健侧 患侧呼吸运动减弱，语颤消失 积液区叩诊呈浊音或实音 听诊：呼吸音减弱或消失 并发症 自发性气胸

10、 支气管扩张症 慢性肺源性心脏病 淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核 3.3.临床类型临床类型 20042004年我国实施新的结核病分类标准，年我国实施新的结核病分类标准，包括包括4 4型肺结核、型肺结核、1 1型肺外结核和型肺外结核和菌阴肺结核（菌阴肺结核（3 3次次痰涂片及痰涂片及1 1次培养阴性的肺结核）次培养阴性的肺结核）。（1 1）原发型肺结核（）原发型肺结核（型）型）原发结核感染所原发结核感染所 致的临床病症，包括原发综致的临床病症，包括原发综合征（肺部原发病灶、淋巴管合征（肺部原发病灶、淋巴管炎、局部淋巴结炎，呈哑铃状炎、局部淋巴结炎，呈哑铃状阴影）及胸内淋巴结结核阴影）及

11、胸内淋巴结结核急性血行播散型肺结急性血行播散型肺结核多见于婴幼儿或青少年，核多见于婴幼儿或青少年，起病急，持续高热，中毒症起病急，持续高热，中毒症状严重；状严重；X X线胸片见双肺均线胸片见双肺均匀分布的粟粒状阴影。匀分布的粟粒状阴影。亚急性或慢性血行播散亚急性或慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较型肺结核起病较缓，症状较轻；轻；X X线胸片示双上、中肺线胸片示双上、中肺野大小不等、密度不同和分野大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出和陈旧硬结、影，新鲜渗出和陈旧硬结、钙化病灶共存。钙化病灶共存。多见于成人，病程长，易反复，病变轻重多寡不一多见于成人

12、，病程长，易反复，病变轻重多寡不一多种病变并存，多种病变并存，X X多形性。多形性。早期发现和诊断肺结核的重要早期发现和诊断肺结核的重要 方法，方法，确诊肺结核最主要的方确诊肺结核最主要的方 法，法，主要用于检出结核主要用于检出结核 分枝杆菌的感染，分枝杆菌的感染，（3）结核菌素（PPD）试验 皮内注射0.1ml（5IU）结果判定 时间：4872（一般为72）小时 测量皮肤硬结平均直径并判定结果1.1.皮下注射皮下注射PPDPPD2.482.487272小时后判断结果小时后判断结果3.3.测量并计算硬结均径测量并计算硬结均径硬结平均直径硬结平均直径4mm4mm59mm59mm101019mm1

13、9mm20mm20mm或或 20mm20mm伴水泡、坏死等伴水泡、坏死等结果判定结果判定阴性阴性 （-）弱阳性弱阳性 （+）阳性阳性 （+）强阳性强阳性 （+）结核菌素试验结果判定结核菌素试验结果判定结素试验意义（+）阳性仅表示曾有结核感染，不一定患病（+）强阳性常提示有活动性TB；其对婴幼儿的诊断价值较成人大（）阴性真阴性无结核分枝杆菌感染假阴性结核感染4-8周以内、重症结核病、危重患者、免疫系统缺陷、应用糖皮质激素或免疫抑制剂、严重营养不良等。诊断要点 诊断依据 症状和体征、肺结核接触史 结合胸部X线检查及痰结核分枝杆菌检 查多可做出诊断 胸部X线检查是发现早期肺结核的主要方法 肺结核的诊

14、断程序 可疑症状病人筛选 明确病变性质 明确活动性及是否排菌 无活动性肺结核 胸片表现为钙化、硬结或纤维化 痰检查不排菌，无任何症状 肺结核分类标准和诊断要点 中国结核病的分类（1999年标准）分 类 包 括原发型肺结核（型）原发综合征和胸内淋巴结核血行播散型肺结核（型）急性及亚急性、慢性继发型肺结核（型）浸润、空洞、干酪性肺炎等结核性胸膜炎（型）干性、渗出性及结核性脓胸其它肺外结核 （）按部位及脏器命名（如肾结核）成人最常见类型成人最常见类型急性血行播散型（粟粒型）急性血行播散型（粟粒型）（三）治疗要点（三）治疗要点（1 1）化疗原则：）化疗原则：“早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全

15、程、适量、联合”。（2 2）化疗药物：）化疗药物：异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)复合剂型：卫非特(HRZ)常用抗结核药物及主要不良反应常用抗结核药物及主要不良反应 异烟肼(H)：杀菌药肝脏毒性、神经毒性 利福平(R)：杀菌药肝损害 吡嗪酰胺(Z)：杀菌药肝损害、痛风者禁用 链霉素(S)：杀菌药耳毒性发生率高 乙胺丁醇(E)：抑菌药视神经炎 常用药及其副作用 病病 情情 化疗方案化疗方案 每日用药每日用药 间歇用药间歇用药初治涂阳初治涂阳 2HRZE/4HR 2H2HRZE/4HR 2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3

16、 3初治涂阴初治涂阴 2HRZ/4HR 2H2HRZ/4HR 2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3 复治涂阳复治涂阳 HRZSE/4HRZSE/46HRE 2H6HRE 2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题 知识缺乏：缺乏结核病治疗的知识知识缺乏：缺乏结核病治疗的知识（1）指导病人合理用药（2）正确留取痰标本 初诊病人应留3份痰标本（3）合理休息 症状明显、严重或大量胸腔积液者应卧床休息 轻症病人应避免劳累和重体力劳动 有效抗结核治疗后无传染性或传染性极低者应恢复正常的家庭和社会生活 即时痰、清晨痰和夜间痰即时痰、清晨痰和夜间痰（五）护理措施（五）护理措施隔离与消毒隔离与消毒（五）护理措施（五）护理措施1.疾病预防指导控制传染源 切断传播途径 保护易感人群 2.疾病知识指导3.用药指导与病情监测 预防与控制1、控制传染源全程督导化疗，尤其是DOTS2、切断传播途径 保持空气新鲜，可有效降低结核病传播 呼吸道隔离 餐具煮沸消毒或用消毒液浸