创伤患者容量治疗幻灯片.ppt

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1、基层医院创伤患者容量治疗基层医院创伤患者容量治疗成人的体液组成成人的体液组成(成年男性70KG为例)占身体重量占身体重量（%）体液容量体液容量（L L）总体液量总体液量TBWTBW60604242细胞内液细胞内液ICIC40402828细胞外液细胞外液ECFECF20201414组织间液组织间液IFVIFV16161111血浆溶液血浆溶液PVPV4 43 3不同年龄人体的体液组成不同年龄人体的体液组成足月儿足月儿（%）6 6月婴儿月婴儿（%）2 21414岁岁（%）总体液量总体液量TBWTBW808080807070细胞内液细胞内液ICIC353540404040细胞外液细胞外液ECFECF4

2、54540403030组织间液组织间液IFVIFV34.534.52525血浆溶液血浆溶液PVPV5.55.55 5全血容量全血容量BloodBlood85(ml/kg)85(ml/kg)80(ml/kg)80(ml/kg)80(ml/kg)80(ml/kg)人体每日生理需要量人体每日生理需要量体重体重mlmlkgkg-1-1h h-1-1或或mlmlkgkg-1-1d d-1-1第一个第一个10kg10kg4 4100100第二个第二个10kg10kg2 2505020kg20kg以上以上1 12020急性脱水的临床症状急性脱水的临床症状程度症状症状轻度轻度口渴，黏膜干燥，尿量较少口渴，黏膜

3、干燥，尿量较少中度中度直立性低血压，心率加快，厌食，淡漠，皮肤干皱直立性低血压，心率加快，厌食，淡漠，皮肤干皱重度重度平卧低血压，心率快，淡漠，少尿，眼内陷，肢体平卧低血压，心率快，淡漠，少尿，眼内陷，肢体湿冷，皮肤干而苍白，轻度低体温湿冷，皮肤干而苍白，轻度低体温危重危重昏迷，无尿，循环休克昏迷，无尿，循环休克第三间隙丢失量第三间隙丢失量轻（例如疝修补术）轻（例如疝修补术）0-20-2中（例如开腹胆囊切除术）中（例如开腹胆囊切除术）2-42-4重（例如开腹肠切除术）重（例如开腹肠切除术）4-84-8极重（例如主动脉手术极重（例如主动脉手术)1010静脉留置针的流量（静脉留置针的流量（ml/m

4、in)休克的定义休克的定义 休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。创伤疾病创伤疾病应激反应应激反应手术本身手术本身麻醉麻醉休克休克 禁食禁食体液失衡体液失衡全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征器官功能损害器官功能损害外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见中华医学会外科学分会，2008 打破机体平衡打破机体平衡围手术期诸多因素打破机体平衡围手术期诸多因素打破机体平衡麻醉手术期间病人的容量管理麻醉手术期间病人的容量管理ASA在1997年提出围术期容量管理的原则

5、第一目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定基层医院最常见的急症和处理程序外伤（车祸、工伤、跌伤、刀刺伤等），某些疾病如宫外孕破裂、产后大出血等 ，临床处理要点 ：术前评估和准备评估原发疾病的严重程度和容量状况，重视病史和体征。严重的病人应争分夺秒，尽早解除病因（如各类大出血病人）此类病人往往在入手术室 时已伴有：低血容量、电解质紊乱和酸中毒，甚至已出现休克状态。正确的纠正顺序 立即给予吸氧、纠正低血容量、改善循环（同时尽快止血）经过上述处理病人血压稳定后，多数病人酸中毒已有明显纠正，纠正电解质紊乱和酸中毒应避免纠正过度导致代谢性碱血症早期目标指导治

6、疗 早期目标指导治疗 Early Goal-Directed Therapy Rivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术（BP,P,Spo2,CVP）积极输液复苏 稳定循环功能 重建氧平衡麻醉手术期间病人的容量管理麻醉手术期间病人的容量管理身体大循环中容量的是组织氧供的重要保证身体大循环中容量的是组织氧供的重要保证DODO2 2=CO=COCaOCaO2 2，CO=SVCO=SVHRHR容量是保证组织供氧的第一要素容量是保证组织供氧的第一要素液体治疗整体平衡的观点 体液的调控，牵涉到机体各个器官 循环系统：心脏 呼吸系统：肺 泌尿系统：肾 神经系统：调节中

7、枢 内分泌系统：肾上腺 消化系统：胃肠道常用晶体、血浆电解质成分（常用晶体、血浆电解质成分（mEq/l)5%5%葡萄糖液葡萄糖液0 00 00 00 00 0葡萄糖葡萄糖5g5g2532535.05.0生理盐水生理盐水1541541541540 00 00 03083084.24.2林格液林格液1481481561564 44.54.50 03123125.55.5乳酸林格液乳酸林格液1301301091094 42.72.7乳酸根乳酸根28282732736.56.5血浆血浆135-135-14514596-96-1061063.5-3.5-5.55.52.152.15-2.552.551.

8、3-1.3-2.12.1碳酸氢盐碳酸氢盐22-3222-32乳酸根乳酸根1.21.2285-295285-2957.35-7.35-7.457.45液体种类选择液体种类选择晶体的优点晶体的优点：可以平衡电解质成分可以平衡电解质成分具有缓冲效能具有缓冲效能,乳酸盐乳酸盐/醋酸盐醋酸盐给药方便给药方便没有副反应的风险没有副反应的风险不干扰凝血系统不干扰凝血系统促进利尿促进利尿价格低廉价格低廉 晶体的缺点晶体的缺点：维持血浆容量能力差维持血浆容量能力差用量较大（用量较大（达相同扩容效果用量为胶体液达相同扩容效果用量为胶体液4 4倍倍）水水中毒的风险（大量）中毒的风险（大量）降低血浆胶体渗透压降低血浆

9、胶体渗透压（大量）（大量）产生组织水肿的风险产生组织水肿的风险（大量）（大量）低体温的风险低体温的风险液体种类选择液体种类选择胶体的优点胶体的优点血管内停留时间长血管内停留时间长缩短复苏时间缩短复苏时间需要补液量不大需要补液量不大改善微循环血流改善微循环血流血浆血浆COPCOP改变改变不明显不明显减少组织水肿风险减少组织水肿风险胶体的缺点胶体的缺点 容量超负荷的风险容量超负荷的风险对凝血系统的副作用对凝血系统的副作用组织内蓄积组织内蓄积对肾脏功能的副作用对肾脏功能的副作用过敏反应的风险过敏反应的风险比晶体液昂贵比晶体液昂贵不同的胶体液其优缺点并不完全相同不同的胶体液其优缺点并不完全相同!考虑器

10、官功能，树立整体平衡观念 考虑细胞活动，树立内环镜稳态的观念 树立容量是保证组织供氧的第一要素观念树立容量是保证组织供氧的第一要素观念容量治疗容量治疗麻醉手术期间病人的容量管理麻醉手术期间病人的容量管理术前损失液体生理需要液体术前失血总量液体再分布量麻醉血管扩张术中失血总量晶体晶体晶体或胶体或血制品晶体或胶体晶体或胶体或血制品麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）晶晶 胶之争胶之争胶体胶体晶体溶液晶体溶液 生理盐水生理盐水 乳酸林格氏液乳酸林格氏液 醋酸林格低液醋酸林格低液 其它电解质溶液其它电解质溶液晶体晶体晶体溶液和胶体溶液晶体溶液和胶体溶液 晶体溶液（生理盐水、林格液）溶质直径一般在0

11、.1nm1nm 晶体物质能够自由通过毛细血管壁，对于保持细胞内外水的平衡和细胞的正常体积极为重要*胶体溶液（白蛋白、羟乙基淀粉）溶质直径一般在1nm100nm 血浆蛋白不易通过毛细血管壁，在调节血管内外水的平衡和维持正常的血浆容量中起重要作用*由于不同的生理学特性，临床上晶体主要用于补充人体代谢和消耗，胶体主要用于补充人体血容量围术期液体治疗的争议围术期液体治疗的争议若术中大量补液，过多的液体进入血液循若术中大量补液，过多的液体进入血液循环，可使静脉压升高，加重脏器的负担，环，可使静脉压升高，加重脏器的负担，促使液体向组织间隙移动促使液体向组织间隙移动消化道组织水肿，胃肠道功能的恢复减缓，恶消

12、化道组织水肿，胃肠道功能的恢复减缓，恶心、呕吐的发生率增高。心、呕吐的发生率增高。增加心脏负担增加心脏负担肺组织水过多，肺泡肺组织水过多，肺泡-肺动脉氧梯度增高，可造肺动脉氧梯度增高，可造成低氧血症。成低氧血症。围术期液体治疗的争议限制性输液限制性输液-双刃剑！双刃剑！有研究提示，限制性输液（约有研究提示，限制性输液（约5mlkg-1h-1，晶体液与胶体液合，晶体液与胶体液合用）可避免大量的液体进入组织间隙，从而降低心肺并发症及伤用）可避免大量的液体进入组织间隙，从而降低心肺并发症及伤口感染的发生率，缩短住院时间，改善预后。口感染的发生率，缩短住院时间，改善预后。一味地限制补液量，循环血量不足

13、，有引起血流动力学不稳定及一味地限制补液量，循环血量不足，有引起血流动力学不稳定及组织灌注和氧供降低的可能。组织低灌注若持续不改善，氧供不组织灌注和氧供降低的可能。组织低灌注若持续不改善，氧供不足，血管收缩，微血管障碍，组织损伤，其结果是造成器官功能足，血管收缩，微血管障碍，组织损伤，其结果是造成器官功能受损。受损。目前并没有大样本量的相关研究，也没有研究涉目前并没有大样本量的相关研究，也没有研究涉及严重的并发症和死亡大样本研究。及严重的并发症和死亡大样本研究。容量治疗的效果 羟乙基淀粉容量治疗效果显著优于生理盐水 羟乙基淀粉组研究液体输入量显著低于盐水组 羟乙基淀粉组非研究液体输入量显著低于

14、盐水组 羟乙基淀粉组CVP显著高于生理盐水组 羟乙基淀粉组新发的心衰显著低于盐水组但是，为了避免高胶渗性肾衰 掌握胶体液（HES）使用指征 选择理想的 HES 溶液（6%，中分子量，低取代级）正确使用胶体（HES）溶液 补充细胞外液使用晶体液，扩容可使用胶体液 先使用晶体液，后使用胶体液 避免长时间、大剂量使用胶体溶液 熟悉 HES 输注的相对禁忌证专家观点专家观点 1.胶体溶液能更有效补充血管内容量 2.补充与胶体液在血管内相同容量效果需要34倍晶体液且维持时间较短。3.不推荐对严重肾功能损伤患者使用羟乙基淀粉溶液 4.重症病人和复杂手术推荐采用目标导向液体治疗。5.严重脓毒症患者推荐6小时内及时有效液体治疗。总总 结结 目标导向是麻醉手术期间容量管理的趋势 晶体和胶体各有不同的临床应用 羟乙基淀粉可安全用于手术患者 羟乙基淀粉用于脓毒症存在争议 需要辩证的看待循证医学的结果