脊髓定位诊断精要.ppt

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1、脊髓定位诊断锥体系锥体系 运动传导路运动传导路四肢肌躯干肌躯干肌中央前回中上2/3中央旁小叶前部中央前回下1/3内囊膝内囊后肢中脑：脚底中3/5脑桥基底部延髓锥体75纤维皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓皮质脊髓前束前束沿途陆续离开锥体束，终止于躯体运动和特殊内脏运动8核。发动发动随意运动随意运动四肢近端肌痛温粗触觉痛温粗触觉传导路传导路 脊神经节脊神经节周围突中枢突传入神经后根躯干四肢躯干四肢皮肤皮肤白质前连合白质前连合交叉交叉脊髓丘脑束脊髓丘脑束(前束)(侧束)后角后角层层脊髓丘系脊髓丘系下橄榄核背外侧内侧丘系的外侧中央后回中上中央后回中上2/3和中央旁小叶后部和中央旁小叶后部丘脑丘脑中央辐

2、射中央辐射内囊后肢边上升边交叉上升12节段痛温痛温粗触粗触本体感觉本体感觉精细触觉精细触觉传导路传导路 45脊神经节脊神经节周围突中枢突传入神经后根躯干四肢躯干四肢上肢、上肢、躯干上部躯干上部下肢、下肢、躯干下部躯干下部肌、腱、关节肌、腱、关节薄束薄束楔束楔束、薄束、薄束后索外内 楔楔 薄薄束核束核内侧丘系交叉内侧丘系交叉内侧丘系内侧丘系中线旁下橄榄核之间贯穿斜方体红核背外侧丘脑腹后丘脑腹后外侧核外侧核中央后回中上中央后回中上2/3 和中央旁小叶后部和中央旁小叶后部丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢上、下运动神经元瘫痪的鉴别上、下运动神经元瘫痪的鉴别 脊髓的外部结构脊髓的外部结构l脊髓是脑干向下

3、的延伸部分，位于椎管内，上端在枕、脊髓是脑干向下的延伸部分，位于椎管内，上端在枕、大孔水平与延髓相连，下端形成脊髓圆椎。圆椎尖端伸大孔水平与延髓相连，下端形成脊髓圆椎。圆椎尖端伸出终丝，终止第一尾椎的骨膜。脊髓呈微扁圆柱体。出终丝，终止第一尾椎的骨膜。脊髓呈微扁圆柱体。l31对脊神经对脊神经颈段颈段8对对 胸段胸段12对对 腰段腰段5对对 骶段骶段5对对 尾神经尾神经1对对l2个膨大个膨大颈膨大颈膨大C5-T2：发出支配上肢的神经根：发出支配上肢的神经根腰膨大腰膨大L1-S2：发出支配下肢的神经根：发出支配下肢的神经根l脊髓圆椎末端的位置相当于第一腰椎下缘的水平，脊脊髓圆椎末端的位置相当于第一

4、腰椎下缘的水平，脊髓各阶段的位置比相应的脊椎为高。髓各阶段的位置比相应的脊椎为高。脊髓的内部结构脊髓的内部结构l横断面上：横断面上：中央区为灰质，呈中央区为灰质，呈“H”形，由神经细胞核团组成，中形，由神经细胞核团组成，中心心 有中央管，外面为白质，由上、下的传导束组成。有中央管，外面为白质，由上、下的传导束组成。l灰质：灰质：灰质前连合，灰质后连合灰质前连合，灰质后连合 前角：前角：运动神经细胞运动神经细胞 后角后角：第二级感觉神经细胞：第二级感觉神经细胞 侧角侧角：C8L2：交感神经纤维支配内脏和腺体：交感神经纤维支配内脏和腺体 C8T1:沿颈动脉进颅，支配瞳孔扩大肌、睑扳肌、眼眶沿颈动脉

5、进颅，支配瞳孔扩大肌、睑扳肌、眼眶】肌，肌，面部血管及汗腺面部血管及汗腺 S24：副交感神经中枢支配膀胱直肠和性腺功能：副交感神经中枢支配膀胱直肠和性腺功能脊髓的内部结构脊髓的内部结构l白质：白质：由上下行有髓纤维组成的传导束组成由上下行有髓纤维组成的传导束组成后索：后索：薄束：传递同侧下半身的深感觉、触觉薄束：传递同侧下半身的深感觉、触觉 楔束：楔束：T4以上出现，传递同侧上半身的深感觉、触以上出现，传递同侧上半身的深感觉、触觉觉侧索侧索：脊髓丘脑侧束、皮质脊髓束、脊髓丘脑侧束、皮质脊髓束、脊髓小脑束（脊髓小脑后束、脊髓小脑前束）脊髓小脑束（脊髓小脑后束、脊髓小脑前束）前索前索：脊髓丘脑前束

6、、皮质脊髓前束脊髓丘脑前束、皮质脊髓前束中间带中间带后角后角前角前角侧角侧角(T1-L3)前索前索侧索侧索 后索后索 脊髓内部结构脊髓内部结构脊髓损害的定位诊断脊髓损害的定位诊断l脊髓灰质节段性损害的临床表现脊髓灰质节段性损害的临床表现 1、前角前角：急性病变：脊髓前角灰质炎急性病变：脊髓前角灰质炎 慢性病变：可见肌束颤动，如肌萎缩侧索硬化症慢性病变：可见肌束颤动，如肌萎缩侧索硬化症 2、后角：后角：节段性分布的感觉障碍，只影响痛、温觉，节段性分布的感觉障碍，只影响痛、温觉，触觉和深感觉触觉和深感觉 保留（分离性感觉障碍）保留（分离性感觉障碍）3、灰质前联合：、灰质前联合：病变节段支配区的分离

7、性感觉障碍：病变节段支配区的分离性感觉障碍：两侧对称两侧对称 的的 痛、温觉丧失而触觉保存痛、温觉丧失而触觉保存 4、侧角、侧角C8、T1病变出现病变出现Horner综合征综合征 S24 病变出现大小便和性功能障碍病变出现大小便和性功能障碍前角综合症前角综合症脊髓灰质炎后角综合症后角综合症脊髓出血灰质联合综合症灰质联合综合症脊髓空洞症脊髓损害的定位诊断脊髓损害的定位诊断l脊髓传导束损害脊髓传导束损害 以侵犯脊髓内个别传导束为特点以侵犯脊髓内个别传导束为特点 1、后索：后索：病变水平以下的音叉觉、位置觉和病变水平以下的音叉觉、位置觉和 识别性触觉障碍，识别性触觉障碍，2、后束、锥体束、后束、锥体

8、束：亚急性联合变性：亚急性联合变性 3、前角细胞、锥体束：、前角细胞、锥体束：肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化 4、后束、脊髓小脑束、锥体束、后束、脊髓小脑束、锥体束：脊髓型遗传性共济失调脊髓型遗传性共济失调(Friedreich型）型）后索综合症后索综合症脊髓痨后索和锥体束综合症后索和锥体束综合症亚急性联合变性前角和锥体束综合症前角和锥体束综合症肌萎缩侧索硬化症后索、脊髓小脑束联合病变并可后索、脊髓小脑束联合病变并可能累及锥体束能累及锥体束Friedreich共济失调脊髓损害的定位诊断脊髓损害的定位诊断l脊髓半切损害（脊髓半切损害（Brown-Sequard综合征）综合征）病变平面以下同侧上运动

9、神经元瘫痪病变平面以下同侧上运动神经元瘫痪 病侧深感觉丧失病侧深感觉丧失 对侧的痛、温觉丧失对侧的痛、温觉丧失 Brown-Sequard综合征综合征脊髓损害的定位诊断脊髓损害的定位诊断l脊髓横贯性损害的临床表现脊髓横贯性损害的临床表现 受损平面以下各种感觉缺失受损平面以下各种感觉缺失 上运动神经元性瘫痪以及括约肌障碍上运动神经元性瘫痪以及括约肌障碍 急性期出现脊髓休克症状，急性期出现脊髓休克症状，34周转为中枢性周转为中枢性瘫痪。瘫痪。慢性脊髓压迫症，常先表现脊髓半切综合征，慢性脊髓压迫症，常先表现脊髓半切综合征，后为横贯性损害无脊髓休克症状。后为横贯性损害无脊髓休克症状。不同平面脊髓全横贯

10、引起的瘫痪不同平面脊髓全横贯引起的瘫痪高颈段颈膨大 胸段腰膨大 圆锥脊髓横贯性损害的定位诊断l高颈髓（颈高颈髓（颈14）出现损害平面以下各种感觉缺失，出现损害平面以下各种感觉缺失，四肢呈中枢性瘫痪，括约肌障碍，四肢和四肢呈中枢性瘫痪，括约肌障碍，四肢和 躯干多无汗。躯干多无汗。颈颈35节段受损将出现膈肌瘫痪，腹节段受损将出现膈肌瘫痪，腹 式呼吸减弱或消失。式呼吸减弱或消失。脊髓横贯性损害的定位诊断脊髓横贯性损害的定位诊断脊髓横贯性损害的定位诊断脊髓横贯性损害的定位诊断l颈膨大颈膨大(颈颈5胸胸2)：两上肢呈周围性瘫痪，两下肢呈中枢性两上肢呈周围性瘫痪，两下肢呈中枢性 瘫痪。病灶平面以下各种感觉

11、缺失，瘫痪。病灶平面以下各种感觉缺失，可有向肩及上肢放射的神经根痛，排尿可有向肩及上肢放射的神经根痛，排尿 障碍。障碍。颈颈8胸胸1节段侧角细胞受损时产生节段侧角细胞受损时产生Horner 综合征。综合征。脊髓横贯性损害的定位诊断脊髓横贯性损害的定位诊断l胸髓（胸胸髓（胸312）：）：胸胸4、5水平血供较差最易发病。损害时，该平面以水平血供较差最易发病。损害时，该平面以下各种感觉缺失，双下肢呈中枢性瘫痪（截瘫）及括下各种感觉缺失，双下肢呈中枢性瘫痪（截瘫）及括约肌障碍。受损节段伴有束带感约肌障碍。受损节段伴有束带感 如发现上（胸如发现上（胸78）、中（胸）、中（胸910）、下（胸）、下（胸11

12、12）腹壁发射局部消失时，有助于各节段的定位。）腹壁发射局部消失时，有助于各节段的定位。脊髓横贯性损害的定位诊断脊髓横贯性损害的定位诊断l腰膨大（腰腰膨大（腰1骶骶2）：）：受损时出现双下肢周围性瘫痪（损及支配下肢的受损时出现双下肢周围性瘫痪（损及支配下肢的前角细胞所致），双下肢及会阴部各种感觉缺失，括前角细胞所致），双下肢及会阴部各种感觉缺失，括约肌障碍。约肌障碍。腰膨大上段受损时，神经根痛位于腹股沟区或在腰膨大上段受损时，神经根痛位于腹股沟区或在下背部）；下段受损时为坐骨神经痛。下背部）；下段受损时为坐骨神经痛。腰腰24损害则膝反射往往消失；损害则膝反射往往消失；骶骶12损害则踝反射往往消

13、失；损害则踝反射往往消失；骶骶13受损则出现阳痿。受损则出现阳痿。脊髓横贯性损害的定位诊断脊髓横贯性损害的定位诊断l脊髓圆锥（骶脊髓圆锥（骶35）：支配下肢运动的神经来自腰膨大，脊髓圆支配下肢运动的神经来自腰膨大，脊髓圆锥损害无双下肢瘫痪，也无锥体束征。肛门周锥损害无双下肢瘫痪，也无锥体束征。肛门周围和会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布。围和会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布。脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，圆脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，圆锥病变可出现真性尿失禁，见于外伤和肿瘤。锥病变可出现真性尿失禁，见于外伤和肿瘤。病例病例19岁患者，因“突发双下肢无力30小时”住院。伴有双下肢麻木、排尿困

14、难，伴上胸部束带感。发病前一周有感冒史。既往史无特殊。神经系统查体：神清，语利，颅神经无异常，双下肢肌张力低，双上肢肌力V级，下肢0级，双下肢腱反射消失，病理征未引出，Th4以下痛觉、深感觉减退；脑膜刺激征阴性。辅助检查辅助检查l血常规、生化正常，ESR：7mm/h。l腰穿：白细胞：32*10E6，糖：2.4mmol/L N，氯化物：111mmol/L，蛋白：1600mg/Ll心电图、胸片未见异常。l脊柱MR（见图）病例特点病例特点l青年女性，急性起病。l出现急性横贯性脊髓损害的表现。l查体提示Th4水平横贯性损害。l辅助检查 腰穿提示白细胞数升高，蛋白含量升高。MR检查颈髓节段异常病灶。诊断诊断l定位诊断：Th4水平，脊髓横贯性损害。l定性诊断：急性脊髓炎（急性横贯性脊髓炎）l鉴别诊断：1、急性脊髓压迫症2、脊髓缺血3、脊髓肿瘤