脊柱骨折与脊髓损伤概述.ppt

《脊柱骨折与脊髓损伤概述.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脊柱骨折与脊髓损伤概述.ppt（88页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、 脊柱脊髓损伤常发生于工矿、交通事故，战时和自然灾害时可成批发生。伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多，并发症多，合并脊髓伤时预后差，甚至造成终生残废或危及生命。脊柱的骨折和脱臼较常见，平常时期，其发病率占全身骨折的4.86.63。在异常情况下，如战争、地震时，其发病率更高，可达10.214.8。各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。胎儿13月脊髓与椎管长度一致，自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎，至成人则平对第一腰椎下缘。第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊

2、髓节段平面与椎骨平面在颈节是椎骨数加1，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎1012之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，故当胸椎1012骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则损伤马尾神经。Denis Denis 提出三柱理论提出三柱理论.将人脊将人脊柱解剖学上分三柱：柱解剖学上分三柱：前柱前柱包括前纵韧带，椎包括前纵韧带，椎体和椎间盘的前体和椎间盘的前 2/3 2/3 中柱中柱包括椎体和椎间盘包括椎体和椎间盘的后的后 1/31/3，后纵韧带，后纵韧带 后柱后柱包括椎根，椎板，包括椎根，椎板，小关节，以及后方韧带复合体小关节，以及后方韧带复合体 中柱是维持脊柱稳定的关键。中柱是维持

3、脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的，则脊柱的力学只要中柱是完整的，则脊柱的力学性能是稳定的，能承受正常载荷，性能是稳定的，能承受正常载荷，假若前假若前 、中柱或后、中柱受损，中柱或后、中柱受损，则脊柱是不稳定的，并可能有神经则脊柱是不稳定的，并可能有神经损伤。损伤。脊髓由灰质和白质脊髓由灰质和白质两大部分构成，灰两大部分构成，灰质在内部，呈质在内部，呈“H”H”形，白质在周围。形，白质在周围。共共3131对脊神经，颈对脊神经，颈神经神经8 8对，胸神经对，胸神经1212对，腰神经对，腰神经5 5对，骶对，骶神经神经5 5对，尾神经对，尾神经1 1对。每对脊神经都对。每对脊神经都是由前根和后根在是

4、由前根和后根在椎间孔出合并而成，椎间孔出合并而成，脊神经前根属运动脊神经前根属运动性，后根属感觉性。性，后根属感觉性。(二）爆裂型骨折 是由沿身体纵轴作用的暴力造成的骨折。椎间盘被压入椎体终板，进入松质骨内致伤。椎体由中央“爆炸”样裂开，将骨折片推向四方，有椎体后缘骨折，且有骨折片突入椎管内。椎弓根之间的距离裂开、增宽。常合并后方椎板的纵行骨折，前方椎体裂开越大，椎板骨折就越明显。爆炸型骨折的主要特点为：椎弓根间距增宽，椎体后部压缩，高度变小，及椎体横径增宽。几乎所有爆裂型骨折都具有神经系统症状。（三）椎体后部骨折 又称座带骨折（seat belt fracture）。由Chance于1948

5、年首先描述此骨折，故文献又常称Chance骨折，为一种屈曲拉伸骨折。典型的损伤机制为汽车座带束于患者腰腹部，当高速行驶的汽车突然减速或撞车时，座带支点以上的躯干屈曲，前冲力产生一个向前拉伸的力量。将椎体由后方向前撕裂，骨折线横过椎体、椎弓根和椎板，椎体后部的韧带完全撕裂。有时前纵韧带亦可撕裂，常合并有神经系统的症状。（四）脊柱骨折脱位 在强大暴力作用下，椎管的对位对线已经完全被破坏，在损伤平面，脊椎沿横面产生移位。此型损伤后果严重，前、中、后柱常同时受损 屈曲旋转型 剪力型脱位又可称为平移性损伤 牵拉屈曲型 牵拉伸展型 垂直压缩损伤垂直压缩损伤Jefferson骨折 Jefferson骨折Je

6、ffersons 骨折的图解，骨折可位于双侧前弓和后弓，是一种很不稳定的损伤寰椎受力示意冠状位 寰椎受力示意水平位颈椎爆裂骨折，椎体粉碎成多个骨块，一些骨块突入椎管。注意前柱的严重牵伸分离损伤和椎体后方结构的压缩骨折。第二颈椎 pedicle 骨折，Hangmans fracture，磁振造影未见脊髓损伤及压迫，经前内固定滑脱之第二，三颈椎后完全复位 前车的司车过伸/牵伸分离损伤 后车的司机“挥鞭”样过屈/牵伸分离损伤齿状突骨折可分为 齿状突尖部骨折（I 型）腰部骨折（型）基底部骨折（型）。这三型骨折的损伤机制不甚了解。型骨折是稳定的，而型骨折不愈合率高。型骨折稳定性好，愈合率高脊柱骨折闭合复

7、位（1）两桌法（2）悬吊法脊柱骨折功能疗法拱桥式 燕式颈椎骨折脱位牵引复位 单侧和双侧关节突交锁者，病情较复杂，危险性较大。可以先用持续颅骨牵引复位，牵引重量逐渐增加，从2.5KG开始，最多可达每一椎节2.5KG,牵引时间约8小时。复位困难者须行手术治疗。手术可采用前路，后路或前后路联合，复位固定、植骨融合。爆裂骨折、过伸性损伤前路减压、融合、内固定v 脊髓轻微伤或脊髓震荡脊髓轻微伤或脊髓震荡 spinal cord shockv 脊髓挫裂伤脊髓挫裂伤 Spinal cord damp&Fissure v 脊髓断裂脊髓断裂 Spinal cord breakv 脊髓受压脊髓受压 Spinal

8、cord compressionv 马马 尾神经损伤尾神经损伤 cauda equina N.injury 疼痛 Pain 压痛 Tenderness 畸形 Deformity 1、感觉障碍、感觉障碍 sensory disability颈髓颈髓胸髓胸髓腰髓腰髓骶髓骶髓C5C5肩部前外侧肩部前外侧T4T4乳头线乳头线L2L2大腿内侧大腿内侧S1S1足外侧足外侧C6C6拇指拇指T6T6剑突剑突L3L3膝内侧膝内侧S2S2大腿后侧大腿后侧C7C7中指中指T10T10脐脐L4L4踝内侧踝内侧 C8C8小指小指T12T12耻骨上缘耻骨上缘L5L5足背足背S3S3、4 4、5 5肛周肛周临床表现 Cli

9、nical situation 上运动神经元性瘫痪上运动神经元性瘫痪 Upper motor neuron paralysis(脊髓休克期脊髓休克期 spinal concussion 软瘫软瘫flaccid paralysis)颈髓颈髓肌力减退肌力减退腰髓腰髓肌力减退肌力减退C3-4膈肌膈肌L2髂腰肌髂腰肌C5肱二头肌肱二头肌L3股四头肌股四头肌C6伸腕肌伸腕肌 C7肱三头肌肱三头肌L4胫骨前肌胫骨前肌C8手固有肌手固有肌L5背伸肌背伸肌T1小指外展肌小指外展肌S1腓肠肌腓肠肌根据损伤程度分类根据损伤程度分类中央型脊髓损伤综合征（中央型脊髓损伤综合征（Central cord syndrom

10、e）脊髓半侧损伤综合症脊髓半侧损伤综合症(Brown-Sequards Symdrome)前脊髓综合征（前脊髓综合征（Anterior cord syndrome）脊髓圆锥综合征（脊髓圆锥综合征（Conus medullaris syndrome）马尾综合征（马尾综合征（Cauda equina syndrome）不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：（1）脊髓前综合征。颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪。由于脊髓后柱无损伤，病人的下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉,有时甚至还保留浅感

11、觉。（2）脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。（3）脊髓半侧损伤综合症（Brown-Sequards Symdrome）表现损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉丧失，对侧痛温觉消失。（4）脊髓中央管周围综合征。多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧容积变化，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。外伤 血管痉挛、血流阻断 局部组织缺血、缺氧、脊髓实质变性、坏死脊髓内儿茶酚胺系统 脊髓血管平滑肌受体 血管痉挛 组织缺血、缺

12、氧 脊髓实质变性、坏死脊髓神经细胞膜上多价不饱和脂肪酸（PUFA）含量高，易受自由基的攻击，外伤时，病理性自由基 使PUFA发生脂质过氧化 脊髓实质变性、坏死综合治疗综合治疗脱水疗法。应用20甘露醇125毫升；每日2次，目的是减轻脊髓水肿。激素治疗。应用地塞米松1020毫克静脉滴注，每日一次。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。甲基泼尼松龙冲击疗法 每公斤体重30mg剂量一次给药，15分钟静脉注射完毕，休息45分钟，在以后23小时内以5.4mg（kg/h）剂量持续静脉滴注，本法只使用于受伤后8小时内者。高压氧治疗 一些自由基清除剂如维生素E、A、C及辅酶Q等；钙通道阻滞剂，利多卡因等的应用被认为

13、对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。神经营养药物 神经节苷脂、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物等黄、厚朴、泽泻、木 通、三七、当归、川芎、桃仁、红花、黄芪 黄芪、川芎、党参、丹参、补骨脂、肉苁蓉并发症褥疮褥疮n 截瘫病人长期卧床,皮肤知觉丧失，骨隆起部位的皮肤长期受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为褥疮。引起感染和炎性渗出，并可向深部发展达到骨骼引起骨髓炎，褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。褥疮防治褥疮防治n防治方法：保持床垫平软，避免尿粪污染，定期清洁保持皮肤干燥。每两小时翻身一次，日夜坚持。对骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。

14、局部每日用2550%酒精擦洗，滑石粉按摩。若已发生褥疮可行理疗、紫外线照射，换药时剪去坏死组织，并应用一些化腐生机类药物。待炎症控制，肉芽新鲜时作转移皮瓣闭合伤口泌尿系统感染泌尿系统感染n 由于括约肌功能的丧失，伤员因尿潴留需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染和结石,男性病员还会发生副睾丸炎。防止方法插导尿管时严格无菌技术，导尿管每周更换一次。冲洗膀胱每日12次，可用生理盐水，3%硼酸液或0.10.05%呋喃西林液冲洗。导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。有感染时使用抗菌素治疗。目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管，采用第4小时一次的间歇性导尿。呼吸道感染的防治n 高位截瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳嗽，协助咳痰，必要时用吸引器吸出。每日作蒸气吸入23次。分泌物粘稠量多，无力排出者必要时作气管切开。n 颈髓损伤时常发生高烧（40以上），主要是植物神经系功能紊乱，对周围环境温度的变化丧失调节和适应能力所致。加上瘫痪平面以下无汗不能排热。防治办法是物理降温如冰敷、酒精擦澡、冰水灌肠、冬眠疗法。其次是输液，应用抗菌素等。