第一部分医疗保险名师编辑PPT课件.ppt

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1、n1、门（急）诊大额医疗费n2、门诊特殊病医疗费n3、住院医疗费n4、急诊留观转住院前7日内医疗费n5、家庭病床医疗费nI类：肾透析治疗，肾移植术后的抗排异治疗；癌症的放、化疗和镇痛治疗、血友病、肝移植术后抗排异治疗。II类：糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病。自2009年5月1日起。癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜列入门特报销n急诊留观转住院前7日内的费用是指参保人员住院前7天在急诊留观的医疗费用。其支付比例同住院。如住院费用不足此次住院的起付标准，须补足差额部分。参保人员未来得及办理住院手续而在留观时死亡的急诊留观7天内的医疗费用可按急诊留观审核支付。急诊留观的时间要有连续性

2、。急诊留观转住院起付标准、最高支付限额及支付比例与住院就医相同。n1、办理家庭病床的条件：同时具备以下条件，经社保机构同意，定点社区卫生服务机构可为参保人员建立家庭病床。n（1）60岁以上，行动不便的；n（2）患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的：糖尿病伴有冠心病等严重合并症；脑血管意外及其后遗症、慢性肾病；肝硬化伴腹水或有其他严重合并症；恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病；脑血管病导致偏瘫。n2、社区家庭病床的起付标准：660元n 支付比例：在职职工87%；退休人员92%；建国前老工人和市级以上退休劳模95%。n 最高支付限额：15万元n3、社区家庭病床的结算期：全年累计不超过90天。n1、起付

3、标准：15万元n2、支付比例：在职及退休80%；老工人及市级以上退休劳模95n3、最高支付限额：30万元n参保人员患有门特病后，应持本人医保证、医保卡到社保经办机构选定的门特病联网登记诊断医院申请办理门特病登记。填写天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表。n注：偏瘫、糖尿病两种门特病的门特登记有效时间为2年。参保人员应在有效截止时间前一个月内到门特登记诊断医院进行门特复查登记，方可继续享受门诊特殊病相关待遇。其他病种的门特病人按规定选定一至四家治疗医院后，其登记有效截止时间自动延续。n以下三种门诊特殊病须由参保患者先到指定医院医保科申请鉴定。参保患者携带医保证原件，按约定时间到鉴定指定医院，

4、由鉴定专家进行鉴定，填写门特病登记审批表，专家签字，加盖“医保专用章”。n（1）血友病：血液病医院、总医院n（2）肝移植术后抗排异治疗：一中心n（3）狂躁型精神病：安定医院、安康医院n狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付标准，并减收50；统筹基金对职工、退休人员支付比例分别为90、95。n1、参保人员在本市联网定点医疗机构住院时，须持身份证、医保证、医保卡（社保卡）到住院部办理住院手续，并到医保窗口办理住院登记，特殊情况下无法在医院办理的，须在住院三日内，持住院证（加盖医疗保险章）、医保证（原件及复印件）、本人身份证（原件及复印件）到区社保分中心办理住院登记，由社保分中心开具天津市基本医疗保

5、险住院待遇资格确认书。n2、参保人员上次住院的费用，在医院与社保中心结算前再次住院或转院，除持上述资料外，还应携带上次住院费用证明，到区社保分中心办理住院登记。n1、异地安置和长期驻外地工作的参保人员可在当地医保定点医院中选择三家综合性医院（一级、二级、三级各一家），还可根据病种另外选择一家专科医院作为本人在当地的定点医院。n2、本人单位须到区社保分中心领取异地就医相关表格，加盖当地社保机构及本单位公章后，报区社保分中心备案。n3、退休人员异地居住，还应提供当地子女或亲属的户口证明及本人临时居住证明等相关材料。n1、在本市内转诊转院的，由转出医院开具转诊转院审批表，参保人员或家属持此表和转入医

6、院开具的住院证（加盖医保章）、医保证（原件及复印件）到区社保分中心办理转院登记。n2、异地安置人员在当地转诊转院的，须由已在社保分中心备案的当地定点医院出具转院证明，不需要到社保分中心办理登记；转往本市定点医院的，须在转入后5个工作日内到分中心办理登记。n3、转外埠医疗机构治疗的，须持本市劳动保障行政部门、卫生行政部门共同指定的本市转诊转院责任医院开具的转院证明，到区社保分中心办理转院登记，经批准后方可转出，并相应地提高转诊转院人员5%的医药费用自负比例。n4、由本市转往外埠的，应转至北京协和医院（疑难杂症），北京阜外医院（心、胸外科），北京友谊医院（肾病）及市劳动保障行政部门指定的其他医疗机

7、构。n医科大学总医院、医科大学第二医院、第一中心医院、中医学院第一附属医院、医科大学附属肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、第四医院（烧伤）胸科医院、传染病医院、肺科医院（结核病）、长征医院（皮肤病）、滨江医院（肛肠科）、中心妇产科医院、眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院。n 目前本市医疗定点医院已实现了门诊、特殊病门诊联网结算，参保患者需携带本人医保证、医保卡或社保卡到上述医院就医，并且直接在医院办理医疗费联网结算，不需要再到分中心办理医疗费申报。：在门诊联网结算医院，因网络故障、网络升级、医保卡消磁、丢失、急诊就医等特殊情况发生的门诊垫付票据必须加盖“网络故障，个人全额

8、垫付”章或“个人全额垫付”章，否则不予受理。上述特殊情况外发生的门诊垫付医疗费不再予以审核报销。n：本市定点医院住院时（除当月参保当月发生费用外）发生的费用全部与定点医院结算。n1、“n门诊专用收据（社保报核联）n处方、费用清单、检查化验报告(特殊病门诊需提供)n8号、9号（门急诊大额）n10号、11号（门诊特殊病、急诊留观费用）n医疗费申报材料交接单 n医疗费申报凭证规范承诺书n天津市城镇职工医疗费个人申报支付表n住院专用收据（社保报核联）n住院费用总明细、出院诊断证明、出院记录n（以上材料均须加盖医保章）n10号、11号n参保人员全额垫付住院医疗费交接单n全额垫付住院费说明（加盖单位公章）

9、、医保证（或身份证）复印件n因外伤住院的，另需书面情况说明（本人签字加盖单位公章）n1、以每张收据为单位，将对应的费用清单、处方、检查化验报告整理为一组；n2、将每组票据按照时间顺序先后自右向左（自下向上），先内后外，鱼鳞式（间隔0.5厘米）粘贴于天津市城镇职工医疗费个人申报支付表“票据粘贴处”，不得超出表的范围；粘贴份数与明细对应；n3、将所有挂号费粘贴于票据最上方；n4、对全部挂号费及收据按照1、2、3N的顺序编号,标注于收据右下角。n粘贴票据时，不得遮盖姓名、年龄、性别、时间、临床诊断等审核相关信息。n流程：1.分中心领取开户通知书n 2、工商银行办理社发帐户n 3、回执在有效期内交回分

10、中心n（一）产前检查费；n（二）生育医疗费；n（三）生育津贴；n（四）计划生育手术费。n1、采取按定额支付方式付费nA、自然分娩3000元；nB、人工干预分娩3100元；nC、单纯剖腹产3600元；nD、剖腹产伴子宫肌瘤切除术、剖腹产伴卵巢囊肿切除术、剖腹产伴子宫切除术、剖腹产伴阑尾切除术的3800元。n2、采取按项目支付方式付费n分娩期出现生育并发症者的医疗费，符合支付范围规定的费用100%支付。其中，因治疗分娩期内合并严重内科疾病时，费用分别计算。nA、自婴儿出生前两天（含出生当天）至出院的生育医疗费，由生育保险基金按项目100%支付；nB、此次住院发生的与治疗内科疾病有关的医疗费（如药品

11、费、检查费、治疗费等）,由生育保险基金按本市基本医疗保险审核支付标准审核，按85%支付比例支付，对使用B类诊疗项目或乙类药品的按相应比例增负。n生育津贴是按照有关规定，社保经办机构向生育职工发放产假期间的生活费用。凡符合国家计划生育政策持有生育服务证的，不论妊娠次数，都可按规定享受生育津贴。n生育津贴=生育津贴日标准乘以享受天数n生育津贴日标准=按照本人上年度月平均缴纳生育保险费的工资数额除以30.4计算。n 放置（取出）宫内节育器200元；更换节育器325元；n 流产260元；n 高危人工流产600元（必须住院手术）；n 引产二级医院1300、三级医院1600元；n 女职工绝育术1000元；

12、n 男职工绝育术600元。n发生自然流产或实施药物流产的医疗费用，比照流产的支付标准（260元）限额支付。n输卵管复通术、输精管复通术、宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者取出宫内节育器的医疗费，符合支付范围规定的费用100%支付。n经市、区（县）计划生育并发症鉴定机构鉴定，属于计划生育手术并发症的，其治疗并发症发生的医疗费，符合支付范围规定的费用采取按项目支付的方式在基金中100%列支。n生育保险定点医院：可实施产前检查、生育分娩、计划生育手术、治疗计划生育手术并发症。生育保险定点医院已全部实现生育住院联网结算以及部分生育保险定点医院实现产前检查费和计划生育手术费联网结

13、算。n可提供产前检查服务的医院：只能实施产前检查。n可提供计划生育技术服务的医疗机构：只能实施计划生育手术。n计划生育手术并发症鉴定机构：负责计划生育手术并发症鉴定工作。n长期派驻异地参保人员，应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的非民营基本医疗保险定点医疗机构，作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。并由单位到分中心办理登记。n1、n已婚参保女职工应于怀孕后10周内，到本市生育保险定点医疗机构进行妊娠诊断，并于诊断后10日内，长期派驻异地参保职工在当地定点医疗机构进行妊娠诊断后20日内，到区社保分中心办理登记手续。填报妊娠登记表，同时提供以下材料：n妊娠诊断证明（

14、加盖诊断证明章及生育保险章，注明妊娠时间、诊断时间及预产期）n化验结果（加盖生育保险章）n生育服务证原件及复印n医疗保险证原件及复印件n代办人身份证原件及复印件：符合计划生育政策，在妊娠登记时限内发生自然流产或因医学原因需要终止妊娠，尚未领取生育服务证的，由现居住地乡镇街计生办出具生育保险婚育证明（乡镇街级）。：非本市户籍而在本市就业且就业单位为参保单位的生育妇女，男方有本市户籍，符合本市生育服务证发放条件，由有关部门发放本市的生育服务证。n女方或夫妻双方均非本市户籍的，而女方就业单位为参保单位的生育妇女，所提供的外省市生育服务证需经现居住地或参保单位坐落地所在乡镇街计生办审核并加盖公章，作为

15、享受生育保险的依据。：n在本市联网定点医院办理住院登记的，应持本人医保卡或社保卡及社保机构开具的妊娠登记表“参保人员留存联”，由医院办理联网登记。因故未能在定点医院办理联网登记的，应在住院5日内到所属社保分中心办理住院登记；长期派驻异地参保职工在当地定点医院住院，应在住院后10日内，由其委托代办人到所属分中心办理住院登记，同时提供以下材料：n住院证（加盖生育保险章）n医疗保险证原件及复印件n生育服务证原件、n代办人身份证原件及复印件n妊娠登记表“参保人员留存联”。n因计划生育手术住院的需提供术前诊断证明（加盖生育保险章 n参保人员患有计划生育手术并发症的，经市、区（县）计划生育鉴定机构鉴定，并

16、开具计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明，于参保首月或计划生育手术并发症鉴定确诊后当月到社保分中心办理计划生育手术并发症备案登记手续。n计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明有效期为3年，超过有效期的需重新鉴定并办理备案登记。n参保职工因双方在本市无亲属，需回原籍分娩的，应由夫妻双方所在单位出具有关证明，证实夫妻双方各自在津均无直系亲属；同时选择1家当地二级及以上生育（或医疗）保险定点医疗机构（民营、私立医院除外），并填报天津市生育保险异地分娩申请表（加盖当地社保机构章）到分中心办理登记。n用人单位填报津社保生支字5号、6号、8号表和生育保险医疗费申报票据粘贴单，并按下列项目提供分别相应材料：n1nA、门诊专用收据“社保报核联”nB、费用明细n2、nA、门诊专用收据“社保报核联”；nB、费用明细；nC、处方底联；nD、相关检查报告复印件；nE、门诊病历复印件；nF、手术证明（术后）或诊断证明。nG、医保证或身份证复印件nA、住院专用收据“社保报核联”；nB、费用总明细；nC、出院诊断证明nD、出院记录n（1）nA、手术证明（注明手术名称）；nB、出院小结（出院记录复印件）；nC、婴儿出生