急性心梗个案护理查房.ppt

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1、急性心梗个案护理查房1、掌握急性心梗患者的护理常规要点2、通过查房发现并解决病人现存与潜在护理问题3、提高护理人员对疾病相关知识掌握姓 名：XX出 生 地：XX性 别：男职 业：农民年 龄：51岁入院时间：20XX-02-08民 族：汉族入院诊断：急性心肌梗死费别：医保现病史：现病史：2016年年2月月8日日20时，患者散步时上述症状再发，程度、性质同前，伴时，患者散步时上述症状再发，程度、性质同前，伴有大汗淋漓、面色苍白、四肢冰冷，无肩背部放射痛、高枕卧位，无咳嗽、咳有大汗淋漓、面色苍白、四肢冰冷，无肩背部放射痛、高枕卧位，无咳嗽、咳痰、咳粉红色泡沫痰，就诊于痰、咳粉红色泡沫痰，就诊于“武警

2、总队医院武警总队医院”，行心电图提示下壁、前壁可，行心电图提示下壁、前壁可见病理性见病理性Q波，下壁导联波，下壁导联ST段轻度抬高，前壁导联段轻度抬高，前壁导联T波导致，给予口服波导致，给予口服“阿司匹阿司匹林肠溶片林肠溶片300mg”等口服后呼等口服后呼120送入我院。送入我院。2016年年2月月8日日22时时15分到达我院介入室，入科心电图提示窦性心律、下壁导联分到达我院介入室，入科心电图提示窦性心律、下壁导联ST段弓背抬高约段弓背抬高约0.1mV、下壁前壁导联可见病理性、下壁前壁导联可见病理性Q波，前壁导联波，前壁导联T波倒置。立波倒置。立即行急诊冠脉造影术。在局麻下行临时起搏器植入术、

3、冠脉造影及即行急诊冠脉造影术。在局麻下行临时起搏器植入术、冠脉造影及PCI术。行右术。行右冠状动脉造影，投造体位（冠状动脉造影，投造体位（LAO 45、RAO 30）结果提示：）结果提示：LM：未见明显异常。：未见明显异常。LAD：原支架通畅，中远段肌桥；：原支架通畅，中远段肌桥；LCX：中段狭窄：中段狭窄85%，钝缘支近段狭窄钝缘支近段狭窄70%；RCA：三叉前狭窄：三叉前狭窄95%，近段狭窄，近段狭窄70%。冠脉造影结论：三支血管病变。冠脉造影结论：三支血管病变。继续行病变部位继续行病变部位PCI治疗，治疗，在病变部位植入一枚在病变部位植入一枚支架支架术毕生命体征平稳，胸痛缓解转入我科二区

4、术毕生命体征平稳，胸痛缓解转入我科二区CCU继续治疗继续治疗既往史：2013年6月，患者无明显诱因出现胸痛，症状位于胸骨段，范围约手掌大小，为压榨样疼痛，伴有大汗淋漓、濒死感，无黑矇、晕厥、肢体活动障碍，症状持续约4小时，就诊于“圣约翰医院”，诊断为“急性前壁心肌梗死”，发病7小时行急诊冠脉造影及PCI术，于前降支病变处植入支架1枚。平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。个人史：生于云南昆明市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，偶有饮酒史，吸烟26

5、年，平均20支/天，无冶游史。婚育史：已婚，结婚年龄26岁，配偶健康状况一般，生有1子，子女健康状况良好。家族史：母亲患有“高血压”，父亲死于“脑血管意外”兄弟均患有“高血压”，家族中无传染病及其他遗传病史。否认家族中有类似患者。入院后给予特级护理，低盐低脂饮食，保持大便通畅，氧气、心电监测、血氧饱和度监测，报病危，记出入量。给予口服阿司匹林、氯比格雷抗血小板聚集，培哚普利抑制心肌重构，曲美他嗪营养心肌、阿托伐他汀钙胶囊稳定斑块和降低血脂、铝镁加混悬液保护胃粘膜；并给予静脉滴注环磷腺苷葡胺和血塞通改善心肌能量代谢，替罗非班巩固抗凝，浅静脉置管护理等积极对症治疗。患者入院后精神、睡眠、饮食欠佳，

6、二便正常，体重无明显变化，家人对其关心，社会关系和谐。患者神志清楚，精神差，痛苦面容，表情痛苦，面色苍白，发育正常，营养良好，匀称，平车推入病房，自动体位，查体合作，语言正常，声音低微，对答切题。四肢冰冷，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及皮下出血、无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节，皮肤有弹性，未见明显水肿。入科查体：体温：36.5，脉搏：59次/分，呼吸：24次/分，血压：120/60mmHg双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光灵敏，眼球活动自如，视力粗测正常。专科查体：心前区无隆起，心尖搏动正常。心界正常，心率59次/分，律齐，心音正常。未闻及心包扣击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2A2，心包摩擦音未闻

7、及。入科心电图提示：窦性心律、下壁导联ST段弓背抬高约0.1mV、下壁前壁导联可见病理性Q波，前壁导联T波倒置。入院实验室检查：心肌损伤标志物：肌钙蛋白：0.06入科心脏彩超提示：全心大；室间隔增厚；二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流；EF：43%。【护理问题】胸痛 与心肌缺血缺氧有关【预期目标】3天内患者能够控制胸痛的诱发因素和有效运用 减轻胸痛的方法。【护理措施】休息与活动：立即停止活动。心理护理：解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。用药护理：遵医嘱使用药物减少或避免诱因：与病人一起分析心绞痛发作的诱因，如过劳、情绪激动、寒冷刺激、饱餐、寒冷、吸烟、用力排便等。疼痛观察：评估病人疼痛的部位、

8、性质、程度、持续时间，给予心电监测并严密观察。保持呼吸道通畅。【重点评价】患者无胸痛发作、胸闷程度减轻，口唇无紫绀【护理问题】心输出量减少 与心脏前后负荷进行性加重，心肌缺血坏死有关。【预期目标】病人床上活动无不适感。【护理措施】1、保持病室安静，冬天注意保暖，依据心功能情况确定病人的休息方式。2、注意观察生命体征及出入量变化情况。3、控制钠盐摄入，给予低流量持续吸氧，注意观察用药效果。【重点评价】患者现在心率、血压有所偏高、床上活动无不适感。【护理问题】焦虑 与不适应监护室气氛，意识到自己生命的危险，过多考虑今后的工作和生活，家庭社会应付能力有关。【预期目标】病人能入睡，心理压力减轻，心率基

9、本正常。【护理措施】1、提供舒适安静的环境，多与病人交谈，提供表达情感的机会。2、鼓励家庭成员与病人进行语言安慰，指导如何应用放松疗法。3、提供健康指导，教会病人防止疾病复发的原则，随身携带急救盒。【重点评价】病人主动采取应对机制与医护人员沟通疾病，积极配合和项治疗和护理。【护理问题】知识缺乏 与对疾病认识不足有关。【预期目标】能主动配合护理人员进行各项治疗及护理。【护理措施】1、向病人详细解释病情及疾病危害因素，劝其改变不良生活方式如：戒烟限酒。2、解释常用药物的名称、适应证、服用方法和不良反应，特别是降压、抗凝药物的作用及不良反应。3、帮助病人合理调节饮食低盐低脂、清淡易消化、少吃多餐，掌

10、握正确的保健知识与方法。【重点评价】病人对疾病有一定程度的了解，能说出主要药物的作用及不良反应。【护理问题】营养失调 与低于机体需要量有关【预期目标】得到机体所需要的能量【护理措施】宜低盐低脂（盐每日一小汤匙以内)、低胆固醇、低热量、多食新鲜蔬菜和粗纤维食物，少食多餐。多饮水，促进造影剂的排泄。【重点评价】造影剂排出，营养基本达到【护理问题】：伤口出血、血肿、皮肤完整性受损 与PCI穿刺有关【预期目标】：患者术后不出现血肿和出血、无压疮的发生【护理措施】：注意检查术区加压包扎是否有效；穿刺处有无渗出，红肿，敷料外观情况；桡动脉搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉改变；有异常及时通知医师，遵医嘱给予处

11、置。禁行增加肢体压力的操作：穿刺、测血压【重点评价】患者伤口恢复，皮肤完整【护理问题】舒适度的改变 术侧肢体加压包扎导致肿胀有关【预期目标】患者术后1天肿胀减轻，感觉舒适【护理措施】告知病人术后常见并发症告知主动运动和按摩的重要性心理疏导【重点评价】患者术后1天肿胀减轻，感觉舒适【护理问题】潜在并发症：心力衰竭、心源性休克 及心律失常 与心肌缺血缺氧、心肌收缩力降低、心排出量减少有关。【预期目标】无心力衰竭、心源性休克 及心律失常表现或先兆症状得到及时控制。【护理措施】1、密切观察病情，随时备好急救物品。2、准确记录出入量，保持水电解质平衡。3、指导病人合理膳食，勿暴饮暴食，保持大便通畅，勿用

12、力解大便。【重点评价】患者的心率偏低，55-65次/分,出入量、排泄正常.2016-02-09，09:21查体BP92/56mmHg 患者血压偏低【新的护理问题】低血压 与造影剂扩张外周血管所致【护理目标】血压稍升高【护理措施】遵医嘱给药，控制输液速度，密切观察病情变化【重点评价】血压仍偏低，血压波动：90-106/52-65mmHg复查心肌酶谱提示酶峰已提前，血压仍偏低【新的护理问题】心律失常 与血管再通有关【护理目标】无心律失常发生【护理措施】严密观察病情变化，遵医嘱严格给药，持续低流量吸氧。【重点评价】心律在65-72次/分血压已有所回升，可适量减少补液量【新的护理问题】低血压 与减少补

13、液量有关【护理目标】血压不再降低【护理措施】遵医嘱给药，控制输液速度，密切观察血压变化【重点评价】患者血压波动：96-110/75-86mmHg低分子肝素钠改为1/日【新的护理问题】支架内血栓 出血倾向 与抗凝药物的使用有关【护理目标】无出血 无支架内血栓【护理措施】反复强调遵医嘱用药 密切观察、监测【重点评价】未出现出血 支架内血栓医生嘱咐可以床旁活动【新的护理问题】跌倒的危险 与可以下床活动有关【护理目标】无跌倒【护理措施】根据情况给予保护，必要时专人陪伴地面保持干燥，地滑时要有警示牌【重点评价】患者无跌倒今晨生命体征：，次/分，BP:mmHg,输入液量：ml,尿量：ml.汇报完毕。床旁看病人、体格检查1、需要解决的问题2、采取的护理措施总结、评价