前列腺癌诊断治疗与护理.ppt.ppt

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1、前列腺癌的诊断治疗及前列腺癌的诊断治疗及护理要点护理要点一、前列腺的解剖与生理二、前列腺癌的诊断三、前列腺癌的治疗四、前列腺癌的护理前列腺的位置前列腺位于膀胱颈的下方，尿生殖膈的上方，其形状与栗子相似。前方为耻骨联合，两者之间有前列腺静脉丛和疏松结缔组织，两侧为肛提肌，前列腺后面正中有纵行浅沟，称前列腺沟，与直肠壶腹部相对。前列腺动脉前列腺的血液供应主要通过支动脉。它们分别是膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠下动脉。其中，膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应来源。膀胱下动脉在进入前列腺前又分为支，即前列腺被膜动脉和尿道前列腺动脉。前列腺外腺组的血供，主要由前列腺被膜动脉承担；尿道周围的腺体组织和前列腺深

2、部组织，由尿道前列腺动脉供给。前列腺的静脉前列腺的静脉丛汇入髂内静脉，前列腺静脉与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通，因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时，为早期转移表现。前列腺静脉还可通过直肠上静脉汇入肝门静脉，因此，前列腺癌可向肝内转移。前列腺的淋巴回流前列腺的淋巴管形成淋巴管丛，一组注入髂外淋巴结，另一组注入髂内淋巴结，再流入髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。前列腺癌可经淋巴转移至上述淋巴结。前列腺的腺体结构前列腺主要是由平滑肌纤维和腺体组织组成的，前列腺的正常大小宽度X长度X厚度为4cm3cmX2cm，质量为1620。前列腺表面覆盖有两层被膜，内层称前列前列腺囊腺囊 prostatic capsu

3、le，为一坚韧的纤维肌性组织，紧包于前列腺表面。外层称前列前列腺筋膜腺筋膜 prostatic fascia，为盆脏筋膜在前列腺囊周围增厚而成。前列腺的前1/3部分包绕3cm长的尿道，形成尿道前列腺部，其后半部分有射精管从后斜穿过前列腺，并进入精囊。精囊是前列腺尿道后壁上的一个隆起，其紧邻尿道外括约肌，是尿道检查和手术的重要标志。前列腺分区临床上还经常根据前列腺中央沟的左右分为左侧叶及右侧叶，区分病变发生的不同部位。前列腺的功能一、组成前列腺部尿道二、分泌前列腺液 前列腺液是前列腺的分泌物。前列腺液的分泌受雄性激素的控制，每日分泌量约为0.52毫升。它是精液的重要组成成分，是精液中精浆成分之一

4、，约占射出精液量的1/101/3。在射精顺序中，前列腺液是精液的前导成分之一。前列腺液中蛋白质的含量很少，主要含有高浓度的锌离子、酸性磷酸酶、蛋白水解酶、纤维蛋白酶、精胺、脂族多肽等。其中蛋白水解酶和纤维蛋白酶有促进精液液化的作用。前列腺按摩常见前列腺疾病一、前列腺炎：急性和慢性二、前列腺增生三、前列腺癌前列腺癌的诊断前列腺癌的诊断前列腺癌的症状前列腺癌的症状 *早期前列腺癌通常没有症状 *但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。前列腺癌诊断方法前列腺癌诊断方法:

5、直肠指检直肠指检(Digital rectal examination，DRE)前列腺特异性抗原检查前列腺特异性抗原检查(Prostate-specific antigen，PSA)经直肠超声检查经直肠超声检查(Transrectal ultrasonography,TRUS)前列腺癌的其他影像学检查前列腺癌的其他影像学检查 CT,MRI,X-ray,Bone Scan 前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检(Prostate Biopsy)前列腺癌诊断前列腺癌诊断前列腺癌诊断前列腺癌诊断PSA和和DRE（临床）筛查：（临床）筛查：年龄年龄50岁岁(有有PC家族史家族史45岁岁)有排尿症状者有排尿症状者

6、*PSA检查后行检查后行DRE检查，避免影响检查，避免影响PSA值值PSA检查：检查：DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 时机时机:前列腺按摩后一周前列腺按摩后一周 直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后小时后 射精射精24小时后小时后 前列腺穿刺一个月后进行前列腺穿刺一个月后进行 PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。*AUA,ASCO,台湾指南：台湾指南：年龄年龄50岁，有岁，有PC家族史家族史45岁每年例行岁每年例行PSA检查检查前列腺癌诊断前列腺癌诊断PSA正常值

7、：正常值：tPSA4ng/mlPSA 4ng/ml：建议复查：建议复查如如 tPSA 410 ng/ml，参考以下指标：，参考以下指标：fPSA/tPSA PSAD(PSA Density):PSAV(PSA Velocity):*中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8 中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7 fPSA:fPSA/tPSA0.16为正常值为正常值*fPSA/tPSA0.1，发生前列腺癌的可能性，发生前列腺癌的可能性56%fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性，发生前列腺癌的可能性8%PSAD正常值正常值0.15 PSAD=tP

8、SA/PV(Prostate volume)(前列腺体积经直肠超声测定计算所得前列腺体积经直肠超声测定计算所得)PSAV正常值正常值0.75 ng/ml PSAV=(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)/2 (两年内至少检测三次两年内至少检测三次PSA)*中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8 中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7 前列腺癌诊断前列腺癌诊断前列腺癌诊断前列腺癌诊断经直肠超声检查经直肠超声检查(TRUS):年龄年龄50岁岁(有有PC家族史家族史45岁岁)有排尿症状有排尿症状其他影像学检查其他影像学检查(MRI,CT):MRI和和

9、CT不作常规检查，多用于临床分期不作常规检查，多用于临床分期 为避免影响分期，应在穿刺前行为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查检查*MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值波谱在前列腺癌诊断中有一定价值 MRI波谱学波谱学(MR Spectroscopy,MRS)前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢 胆碱胆碱+肌酐肌酐/枸椽酸盐枸椽酸盐0.86 癌的可能性大癌的可能性大*中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志2004，2:106-7 实用放射学杂志实用放射学杂志,2000,16:579-82 前列腺癌的核素检查和前列腺癌的核素检查和X线检查线检查

10、前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：BS:一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查 特别是在特别是在PSA20，GS评分评分7 X-ray等等 可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查前列腺癌诊断前列腺癌诊断前列腺癌诊断前列腺癌诊断前列腺穿刺指征前列腺穿刺指征:直肠指检发现结节，任何直肠指检发现结节，任何PSA值值 B超发现低回声结节或超发现低回声结节或/和和MRI发现异常信号，任何发现异常信号，任何PSA PSA10ng/ml，任何，任何f/t PSA和和PSAD值值 PSA 41

11、0ng/ml，f/t PSA或或PSAD值异常值异常注注:PSA410ng/ml 如如f/t PSA、PSAD、影象学正常，应严密随访、影象学正常，应严密随访前列腺穿刺穿刺时机前列腺穿刺穿刺时机:前列腺穿刺活检应在前列腺穿刺活检应在MRI之后之后前列腺穿刺方法前列腺穿刺方法:直肠超声引导下进行直肠超声引导下进行 前列腺系统穿刺前列腺系统穿刺 阳性率阳性率:10针以上优于针以上优于10针以下，并发症发生率相似针以下，并发症发生率相似*前列腺癌诊断前列腺癌诊断前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检*J Urol.2004 Mar;171(3):1089-92.BJU Int.2003 Sep;92(4):3

12、85-8.前列腺癌诊断前列腺癌诊断前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检重复穿刺的指征重复穿刺的指征:非典型性增生或高级别非典型性增生或高级别PIN PSA10ng/ml，任何，任何f/t PSA或或PSAD PSA 410ng/ml，f/t PSA和和/或或PSAD值异常值异常 PSA 410ng/ml，DRE和和/或影象学异常或影象学异常 PSA 410ng/ml，f/tPSA、PSAD？、？、DRE、影象学均正常、影象学均正常 每每3月复查月复查PSA，PSA连续连续2次次10ng/ml PSAV0.75/ml/年应再穿刺年应再穿刺?重复穿刺的时机：重复穿刺的时机：间隔间隔13月月前列腺癌诊断前列

13、腺癌诊断前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检重复穿刺的次数：重复穿刺的次数：有重复穿刺指征的建议有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺次以上穿刺 2次穿刺阴性，有严重排尿症状，次穿刺阴性，有严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除，送病理检查可行经尿道前列腺切除，送病理检查 如发现癌应给予适当治疗如发现癌应给予适当治疗Gleason Score(Gleason 评分)系统根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为分为级。级。级分化良好，级分化良好，级分化差级分化差Gleason评分的计算：评分的计算：主要分级区主要分级区+次要分级区次要分级区前列腺癌诊断指

14、南前列腺癌诊断指南前列腺癌病理分级前列腺癌病理分级Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏

15、松排列在一起。Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为：癌肿分

16、化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变化。染色可有变化。前列腺癌诊断前列腺癌诊断前列腺癌病理分级前列腺癌病理分级前列腺癌分期前列腺癌分期 前列腺癌前列腺癌TNM分期（分期（AJCC，2002年）年）前列腺癌分期方法：前列腺癌分期方法：DRE 穿刺活检阳性针数和部位穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描骨扫描 淋巴结切除活检淋巴结切除活检 PSA（协助分期）（协助分期）临床临床(cT)病理（病理（pT）*Tx 原发肿瘤不能评价原发肿瘤不能评价pT2*局限于前列腺局限于前列腺T0 无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据pT2a 肿瘤限于单叶肿瘤限于单叶1/21/2T1 不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤 pT2b 肿瘤超过单叶的肿瘤超过单叶的1/2 1/2 但限于该单叶但限于该单叶 T1a 偶发偶发肿瘤体积肿瘤体积 所切除组织体积的所切除组织体积的5%5%pT3 突破突破前列腺前列