医疗保险定点医疗机构新增、变更医保服务项目申请表模板.docx

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医疗保险定点医疗机构新增、变更医保服务项目申请表模板填表FI期:医疗机构名称（章）注册地址医疗机构类别医疗机构性质非营利性口营利性口公立口民营口法人代表及联系电话医保联系人及电话申请原因新增项目新增项目名称涉及临床科室新增大型医疗器械涉及医技科室其他变更项目变更前变更后人员配置医师（人数）注册护士（人数）医技人员（人数）项目收费（元）主任医师副主任医师主治医师住院医师申请前应用情况申请材料1、医务人员（医师、护士、技师、药师）相关证件的原件及复印件；2、省物价部门对该诊疗项目的定价证明材料；3、获得临床准入资格或有关部门批准应用的有效证明；4、药监部门颁发的医疗器械注册证及医疗器械生产企业许可证原件及复印件；5、与现有同类项目的比较（优、缺点）；6、产品说明书、购置合同与发票原件及复印件。填表说明：申请前应用情况即行政部门批准后项目开展情况，包括开展数量及费用情况。