围手术期液体治疗.ppt.ppt

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1、围手术期容量治疗围手术期容量治疗概述概述 液体治疗是麻醉手术期液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。手征稳定的重要措施。手术中患者需要补充正常术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失，容量改变和液体缺失，维持良好的组织灌注和维持良好的组织灌注和内环境稳定，避免细胞内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损代谢紊乱和器官功能损伤。伤。体液的功能体液的功能 1）细胞内液为细胞器提供生存环境）细胞内液为细胞器提供生存环境2）细胞外液在体内不断地流动：组织液通）细胞外液在体内不断地流动：

2、组织液通过毛细血管壁，以扩散的方式与血浆进行过毛细血管壁，以扩散的方式与血浆进行物质交换；血浆与血细胞一起构成血液，物质交换；血浆与血细胞一起构成血液，在心血管内较快地循环在心血管内较快地循环3）细胞外液的各项理化因素保持相对稳定，）细胞外液的各项理化因素保持相对稳定，是细胞、器官维持正常生存和活动的必要是细胞、器官维持正常生存和活动的必要条件；反之，各种细胞器官的活动又能维条件；反之，各种细胞器官的活动又能维持内环境的稳态。持内环境的稳态。体内电解质功能体内电解质功能维持细胞正常代谢维持细胞正常代谢维持胞内容量、离子、肾透压及酸碱平衡维持胞内容量、离子、肾透压及酸碱平衡维持神经细胞膜的应激性

3、维持神经细胞膜的应激性维持心肌的正常功能维持心肌的正常功能钠钠 维持细胞内外渗透压起重要作用维持细胞内外渗透压起重要作用钾钾 维持细胞膜电位维持细胞膜电位钙钙 是调节肌肉收缩、外分泌、内分泌、神经分泌、是调节肌肉收缩、外分泌、内分泌、神经分泌、细胞生长、体液和电解质转运及代谢的关键成分细胞生长、体液和电解质转运及代谢的关键成分镁镁 细胞内发挥作用的必须调节剂，使许多生化反细胞内发挥作用的必须调节剂，使许多生化反应必需的应必需的容量治疗容量治疗 在补充有效循环血容量的治疗同时，兼顾在补充有效循环血容量的治疗同时，兼顾维持充分氧运输，正常电解质、血糖浓度、维持充分氧运输，正常电解质、血糖浓度、渗透

4、浓度等渗透浓度等容量治疗目的容量治疗目的维持正常的生理状态维持正常的生理状态维持有效循环容量维持有效循环容量 改善器官灌注改善器官灌注保证组织氧供保证组织氧供维持正常凝血状态维持正常凝血状态内环境稳定内环境稳定围术期容量不足常见原因围术期容量不足常见原因 1、失液、失液 水、电解质水、电解质术前禁饮、禁食术前禁饮、禁食呕吐、腹泻呕吐、腹泻胸水、腹水胸水、腹水液体再分布液体再分布失液往往伴随电解质的丢失失液往往伴随电解质的丢失2、失血、失血3、外周血管扩张、外周血管扩张交感神经阻滞交感神经阻滞麻药抑制心肌、降低静脉血回流麻药抑制心肌、降低静脉血回流麻药阻断机体对低血容量正常生理反应和压力反麻药阻

5、断机体对低血容量正常生理反应和压力反射射围术期机体液体的需要量包括围术期机体液体的需要量包括每日正常基础生理需要量；每日正常基础生理需要量；术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；麻醉手术期间体液在体内再分布；麻醉手术期间体液在体内再分布；麻醉处理导致的血管扩张（麻醉处理导致的血管扩张（CVE）；）；围术期丢失的血液量围术期丢失的血液量。围术期机体，液体需要量的计算方围术期机体，液体需要量的计算方法法（1）每日生理需要量：）每日生理需要量：人体每日正常基础生理需要量为：人体每日正常基础生理需要量为：100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg以后

6、每个以后每个10kg 每小时补充速度：每小时补充速度：4 ml/（kg.h）10 kg+2 ml/（kg.h）10 kg+1 ml/（kg.h）以后每个以后每个10kg（2）累计缺失量：）累计缺失量：可以根据术前禁食的时间来估算。可以根据术前禁食的时间来估算。围术期生理需要量和累计缺失量可以相对围术期生理需要量和累计缺失量可以相对准确补充，采用晶体溶液准确补充，采用晶体溶液（3）第三间隙转移量）第三间隙转移量围术期第三间隙液体转移量约为围术期第三间隙液体转移量约为10mL/（kgh）（4）麻醉导致血管扩张补充量）麻醉导致血管扩张补充量 不同不同手术创伤的液体再分布和蒸发丧失液：手术创伤的液体再

7、分布和蒸发丧失液：小手术小手术0-2ml/kg;中手术创伤中手术创伤2-4ml/kg;大手术创伤大手术创伤4-8ml/kg（5）围术期失血量）围术期失血量 手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血浆和部分组织间液丢失，因此需要针对性浆和部分组织间液丢失，因此需要针对性对症处理：红细胞丢失及处理；凝血对症处理：红细胞丢失及处理；凝血因子丢失以及对症处理；血容量减少以因子丢失以及对症处理；血容量减少以及对症处理。失血量的精确评估应采用称及对症处理。失血量的精确评估应采用称重法，即将手术所用敷料和吸引瓶内吸引重法，即将手术所用敷料和吸引瓶内吸引量之和，但切除的器官和组

8、织也会影响估量之和，但切除的器官和组织也会影响估计失血量的实际量。计失血量的实际量。术中容量评估的途径术中容量评估的途径一、无创循环监测指标：（1）心率（HR）（2）无创血压（NIBP）（3）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度（4）脉搏血氧饱和度（SpO2）（5）超声心动图超声心动图如经食道超声（TEE）已逐步成为术中常用的监测项目，可有效评估心脏充盈的程度。二、有创血流动力学监测指标：（1）中心静脉压（CVP）CVP是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置

9、于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP的动态变化，必要时可进行液体负荷试验；正常值6-12cm 水柱。（2）有创动脉血压（）有创动脉血压（IABP）有创动脉血压是有创动脉血压是可靠的循环监测指标可靠的循环监测指标。连。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化关的压力变化13%，或收缩压下降，或收缩压下降5 mmHg，则高度提示血容量不足；，则高度提示血容量不足；（3）肺动脉楔压（）肺动脉楔压（PAWP）PAWP 是反映左心功能和左心容

10、量的有效是反映左心功能和左心容量的有效指标，指标，PAWP 升高是左心室功能失调的表升高是左心室功能失调的表现之一；现之一；（4）心室舒张末期容量）心室舒张末期容量(EDV)是目前临床是目前临床判断心脏容量的有效指标，判断心脏容量的有效指标，EDV=每搏量每搏量(SV)/射血分数射血分数(EF)，左心，左心EDV 测定采用超测定采用超声心动图，右心声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。测定采用漂浮导管。肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输出量（出量（CO）；）；（5）FloTrac是一个持续监测心输出量的系是一个持续监测心输出量的系统统 FloTrac 是

11、目前临床监测血容量的有效方法，是目前临床监测血容量的有效方法，每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。指标。FloTrac持续监测心输出量的系统持续监测心输出量的系统 三、相关实验室检测指标三、相关实验室检测指标（1）动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜）动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行进行动脉血气监测动脉血气监测。pH对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义，对于维持细胞生存的内环境稳定具有

12、重要意义，二氧化碳分压（二氧化碳分压（PCO2）是反映呼吸性酸碱平衡的）是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标，标准碳酸氢盐（重要指标，标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐）和实际碳酸氢盐（AB）是反映代谢性酸碱平衡的指标，两者的差）是反映代谢性酸碱平衡的指标，两者的差值可反映呼吸对值可反映呼吸对HCO3-的影响程度。的影响程度。电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮（电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮（Bun）、）、肌酐（肌酐（Cr）等的变化也需进行及时的监测。血乳）等的变化也需进行及时的监测。血乳酸和胃黏膜酸和胃黏膜CO2（pHi 与与PgCO2）监测是评估全）监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标，对麻

13、醉手术患身以及内脏组织灌注的有效指标，对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用。者的液体治疗具有重要的指导作用。（2）血红蛋白（）血红蛋白（Hb）和红细胞压积（）和红细胞压积（Hct）贫血状态下机体的代偿机制包括心输出贫血状态下机体的代偿机制包括心输出量增加。全身器官的血流再分布。增量增加。全身器官的血流再分布。增加某些组织血管床的摄氧率。调节加某些组织血管床的摄氧率。调节Hb与与氧的结合能力，遇到术中出血量较多或液氧的结合能力，遇到术中出血量较多或液体转移量较大时，应监测血红蛋白含量。体转移量较大时，应监测血红蛋白含量。（3）凝血功能）凝血功能大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应大量输血输

14、液以及术野广泛渗血时，均应及时监测及时监测凝血功能凝血功能。凝血功能监测，包括。凝血功能监测，包括血小板计数、凝血酶原时间（血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化）、活化部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（aPTT）、国际标准化）、国际标准化比值（比值（INR）、血栓弹性描记图（）、血栓弹性描记图（TEG）和）和Sonoclot凝血和血小板功能分析。凝血和血小板功能分析。围手术期容量治疗的常见液体种类围手术期容量治疗的常见液体种类液体治疗所用的溶液有晶体溶液和胶体溶液体治疗所用的溶液有晶体溶液和胶体溶液。晶体溶液是含有小分子量离子（盐），液。晶体溶液是含有小分子量离子（盐），可包含葡萄糖或不包

15、含葡萄糖。胶体则是可包含葡萄糖或不包含葡萄糖。胶体则是含有大分子量物质，如白蛋白，羟乙基淀含有大分子量物质，如白蛋白，羟乙基淀等。等。胶体溶液可以有效地维持血浆胶体渗胶体溶液可以有效地维持血浆胶体渗透压，并且保留在血管内。透压，并且保留在血管内。晶体液主要用于补充丢失水分和电解质，晶体液主要用于补充丢失水分和电解质，以及作为某些麻醉性药品的载体等。以及作为某些麻醉性药品的载体等。胶体液适应于：胶体液适应于：1，病人血容量严重不足，病人血容量严重不足（失血性休克）的补充治疗。（失血性休克）的补充治疗。2，麻醉期间，麻醉期间增加血容量液体治疗（血液稀释，麻醉扩增加血容量液体治疗（血液稀释，麻醉扩容

16、）。容）。3，严重低蛋白血症或大量蛋白丢失，严重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如烧伤，大量腹水，大量胸水）补充治（如烧伤，大量腹水，大量胸水）补充治疗。疗。常见晶体液的渗透量常见晶体液的渗透量5%葡萄糖葡萄糖 低渗（低渗（253）等渗（）等渗（355）高渗高渗（432）生理盐水生理盐水 等渗（等渗（309）乳酸林格氏液乳酸林格氏液 等渗（等渗（273）5%葡萄糖乳酸林格氏液葡萄糖乳酸林格氏液 高渗（高渗（525）醋酸复方电解质溶液醋酸复方电解质溶液 等渗（等渗（294）晶体液胶体液的优缺点晶体液胶体液的优缺点晶体液晶体液优点优点：费有低，尿量增加，置换间质：费有低，尿量增加，置换间质液。液。缺点缺点：仅能短暂的改善血流动力学，外：仅能短暂的改善血流动力学，外周水肿，组织细胞水肿，组织细胞死亡，肺周水肿，组织细胞水肿，组织细胞死亡，肺水肿。水肿。胶体液胶体液优点优点：较少的输入量血浆容量维持时：较少的输入量血浆容量维持时间较长，外周水肿和脑水肿较少。间较长，外周水肿和脑水肿较少。缺点缺点：费用相对高，凝血病：费用相对高，凝血病(右旋糖酐大于右旋糖酐大于羟乙基淀粉羟乙基淀粉)，肺水肿（毛细血管