流感疫苗接种知情同意书.docx

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1、流感疫苗接种知情同意书存根姓名：性别：年龄：住址：家长签名：送达人签名：家长意见：（是否同意）是（） 否（） 时间：说明：此通知单右联撕下给家长，左联于当日交回 给预防接种单位，两联内的内容必须填写完整。流感疫苗接种知情同意书家长:【疾病简介】流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，严重危害人群健康。流感病毒其抗原性易变，传播迅速，每年可引起季节性流行，在学校、托幼机构和养老院等人群聚集的场所可发生暴发疫情。每年流感季节性流行在全球可导致300万-500万重症病例，29万-65万死亡。孕妇、婴幼儿、老年人和慢性基础疾病患者等高危人群，患流感后出现严重疾病和死亡的风险较高。接种流感疫苗是预防

2、流感病毒感染及其严重并发症的最有效手段。目前，我国国内批准上市的流感疫苗为三价灭活流感疫苗（HV3）和四价灭活流感疫苗（TIV4）,包括裂解疫苗和亚单位疫苗。主要症状为突起高热、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛及全身不适等。为降低病例甄别和排查工作造成的社会负担和医疗负担，根据湖北省防指关于做好2022-2023年流行季流感防控工作的通知（鄂防指办发【2022】182号）等相关文件要求：在全县学校、托幼机构等重点人群中大力开展流感疫苗接种工作。【疫苗作用】接种本疫苗后，可刺激机体产生抗流感病毒免疫力，用于预防疫苗相关型别的流感病毒引起的流行性感冒，减少并发症及重症。【接种费用】自愿自费；按湖北省公共资源

3、交易平台核定公示价格执行。【接种对象】6月龄以上婴幼儿及成人；尤其推荐易发生相关并发症的人群，如儿童、老年人、体弱者、流感流行地区人员等。【免疫程序和剂量】6月龄一3岁儿童，每次接种剂量0.5ml,接种2剂次；3岁以上受种者，每次接种剂量0.5ml,接种一剂次。于上臂外侧三角肌附着部用75%酒精消毒，待干后肌内注射。【接种禁忌】1.已知对本疫苗所含任何成分，包括鸡蛋、辅料、甲醛、TritonX-100过敏者。2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。3.患未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病，有格林-巴利综合症病史者。【不良反应】1.常见不良反应：接种后注射部位疼痛、红

4、肿、硬结和瘙痒，一过性发热等。2.罕见不良反应：一过性感冒症状和全身不适，重度发热等。3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性紫瘤、全身性过敏反应等。如需了解更详细内容，请参见说明书。【注意事项】1.家族和个人有惊厥史、患慢性疾病者、有癫痫史、过敏体质者。2.注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。3.注射后出现神经系统反应者，禁止再次使用。4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。5.本疫苗属于非免疫规划疫苗，实行自愿、自费接种。6,接种后请在现场留观30分钟。7.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。8.未尽事宜详见相应疫苗说明书。9.鉴于流感病毒易变异的特性，流感疫苗需要每年接种。请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。如有不明事项请咨询接种医生。接种者/医生（签名）：日期：年月曰受种者/监护人（签名）：日期：年月日咨询电话年月日接种单位：县预防接种门诊