工伤保险协议服务机构申请表模板.docx

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工伤保险协议服务机构申请表模板填报日期:年月日机构名称法人代表及联系电话取得执业或营业许可证时间机构地址工伤保险联系人及电话医疗、康复机构额定床位医疗、康复机构类别机构性质非营利性营利性口医疗、康复机构等级公立口民营口门诊科室:个,其中工伤特色科室:个西药:种,中成药:种,草药:种住院病区:个,其中工伤特色病区:个床位:张,其中工伤特色床位:张人员(医疗、康复机构)临床医师(人数)注册护士医技人员药师(人数)主任医师副主任医师主治医师住院医师(人数)(人数)西药师中药师人员辅助器具机构技加人数:人申请前费用情况(上年度)门诊住院辅助器具门诊人次门诊总费用(万元)门诊次均费用(元)住院人次住院总费用(万元)住院次均费用(元)人均费用(元)总费用:万元申请内容

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